על פי הגדרת חוק הביטוח הלאומי, הנכות הרפואית היא אי-כשירות חלקית או מוחלטת באחד או יותר מתפקודי האדם. נכות יכולה להיות גם הגבלה קלה בתנועה של היד או הרגל, צלקת מכוערת ועוד מוגבלויות רבות אשר אינן פוגעות באופן משמעותי באיכות החיים.
מטרת הערכת הנכות לצרכי התקנות היא על מנת לתרגם את פגימות הגוף לעצם הזכאות לפיצוי ולשיעורו.
סיווג נכויות
המושגים העיקריים בטרנמינולוגיה של הערכות נכות הם:
- נכות זמנית: נכות שעתידה להשתפר במהלך הזמן
- נכות צמיתה: נכות שלא עתידה להשתפר במהלך הזמן
נכות יכולה להיות גם חלקית או מלאה והיא מוערכת באחוזים בהתאם למידת חומרתה.
לעיתים, הנכות הזמנית מוקנית באופן מדורג. למשל, 20% מיום 1.1.2014 עד יום 1.2.2014 ו-10% מיום 2.2.2-14 ועד ליום 1.5.2104.
שאיפת המבוטח מבחינת ניהול התיק היא לקבל אחוזי נכות לצמיתות ובשיעור הגבוה ביותר.
תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה)
על מנת שתהיה אחידות בקביעת הנכויות ושיעורן, הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956. תקנות אלה קרויות גם "ספר הליקויים". בתקנות אלה מפורטות פגימות ומחלות רבות כשלצדן שיעור הנכות בגינן. תקנות הנכות משתנות מדי פעם ובדרך כלל לרעת המבוטח, חרף ניסיונות המוסד לביטוח הלאומי להציג את השינויים באור חיובי.
להלן דוגמה לסעיף ליקוי מתקנות הנכות אשר מסייע לפוסק הרפואי להעריך נכות לאחר קבוע של עמוד השדרה הגבי:
…
37(2) קבוע עמוד השדרה הגבי (DORSAL ANKYLOSIS)
(א) בזווית נוחה 10%
(ב) בזווית בלתי נוחה 30%
זווית נוחה – זווית שאינה עוברת את הקיפוזיס הנורמלית ואין אנגולציה צדדית או קדמית-אחורית חדה.
…
באופן דומה, ישנה התייחסות לפגימות ומחלות רבות ששיעור הנכות שבהן מצויין לצדן בהתאם למידת חומרתן.
ישנן נכויות שקל להעריך במספרים, למשל אובדן מלא של בוהן. ואולם ישנן לא מעט פגימות שמציגות את מידת חומרתן בנוסח מעורפל (למשל, "הגבלה קשה…, הגבלה בינונית…") אשר פרשנותה נתונה להשקפתו הסובייקטיבית של הבודק ובכך בפעמים רבות ישנו פער גדול בין הפוסקים הרפואיים.
למרות ששמן של התקנות הוא בהקשר של נפגעי עבודה, הן משמשות גם להליכים נוספים כגון נכות כללית, נפגעי פעולות איבה – ואף בבתי המשפט.
תקנה 15: נכות רפואית ונכות תפקודית
המחוקק ביקש להבחין בין נכות רפואית לנכות תפקודית. זהו תפקידה של תקנה 15 לתקנות הנכות. בנסיבות מסויימות, יכול המבוטח להגדיל את שיעור דרגת נכותו הרפואית עד מחצית (למשל, מבוטח שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור 50%, יוכל באמצעות תקנה 15 להגדילה ל-75% – כלומר: 50% נכות ועוד מחצית מ-50%).
להרחבה בנושא תקנה 15 >
תקנה 18א: נכה נזקק
תקנה נוספת שחשוב לציין בהקשר זה, היא תקנה 18א המאפשרת למבוטח לתבוע שיכירו בו כנכה נזקק.
היות שלאחר 91 יום לא ניתן עוד לקבל דמי פגיעה, על המבוטח לפנות לועדה רפואית שתקבע כאמור את שיעור נכותו. בפגיעות מסויימות, פרק זמן זה אינו מאפשר למבוטח להחלים והוא עדיין אינו מסוגל לחזור לעבודתו למרות שעל פי ספר הליקויים פגיעתו מזכה בשיעור נכות נמוך. למשל, נגר ששבר את ידו אינו מסוגל לשוב לעבודתו ועל פי ספר הליקויים, הנכות בגין שבירת יד אינה מספיקה לו לקבל קצבה מלאה. מאחר שהמבוטח כבר סיים את 91 הימים ואינו זכאי עוד לדמי פגיעה מלאים, החוק מאפשר "להגדיל" את נכותו באופן זמני ל-100% עד להחלמתו המלאה ושובו למקום עבודתו. כך למשל נגר ששבר את ידו כתוצאה מתאונת עבודה ולאחר 91 הימים ידו עדיין מגובסת, תוכל הוועדה הרפואית להגדיל את נכותו הרפואית באופן זמני, על פי תקנה 18א, לשיעור של 100% למרות שעל פי ספר הליקויים דרגת נכותו עבור אותה פגימה נמוכה בהרבה.
נכות משוקללת: כיצד מחשבים?
מבוטחים רבים טועים לחשוב שריבוי ליקויים מחושב על ידי "חיבור" שיעורי הנכות.
אופן חישוב הנכות מורכב מחישוב מיוחד בסעיף 11 לספר הליקויים. להסבר על אופן שיקלול הנכות ניתן לקרוא את המאמר "נכות משוקללת" באתר.
כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי
מאמרים נוספים בנושא
דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis או בראשי תיבות OA) היא מחלה ניוונית שפוגעת במפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים ניוונית (RA) לבין דלקת פרקים שגרונית (OA) שהיא מחלה אוטואימונית, כלומר שמערכת החיסון תוקפת את המפרקים. מאחר שמדובר בפגיעה במפרקים על רקע ניווני ולא בהכרח דלקתי, ישנם רופאים שמכנים אותה גם אוסטאוארתרוזיס. דלקת פרקים ניוונית היא מחלה […]
דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) או בראשי תיבות RA) היא מחלה אוטואימונית רב-מערכתית כרונית שבה נפגעים המפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים שגרונית (RA) לבין דלקת פרקים ניוונית (OA) שכשמה – היא אינה מחלה אוטואימונית אלא ניוונית. דלקת פרקים שגרונית היא מחלה שכיחה יחסית והיא פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה ובעיקר בנשים בשכיחות גבוהה פי 3. כיום, […]
דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) או בשמה הלועזי אנקילוזינג ספונדיליטיס היא מחלה דלקתית כרונית ממשפחת דלקות הפרקים שפוגעת במפרקי עמוד השדרה. הסימפטום הבולט של המחלה הוא כאבי גב עזים. המחלה עלולה להשפיע גם על מערכות אחרות בגוף, בין היתר עיניים, ריאות, נוירולגיה, עור (פסוריאזיס), עיכול, שתן וקרדיווסקולריות. קצבת נכות כללית לחולי דלקת חוליות מקשחת חולים […]
שתי שאלות שמטרידות במיוחד נכים שנקבעה להם נכות פסיכיאטרית הן לעניין מספר הפעמים המקסימלי שבו ניתן לקבוע למבוטח נכות זמנית לנכות פסיכיאטרית ומשך התקופה המקסימלית שניתן בגינה לקבוע נכות נפשית זמנית. נכות שנקבעה לצמיתה מעגנת במידה מסוימת את הזכאות של הנכה לקצבה ומקנה ביטחון רב משני טעמים עיקריים. ראשית, קביעת נכות זמנית מחייבת את הנכה להיבדק […]
מחלת גרייבס (Graves' disease) היא מחלה אוטואימונית שביטויה הוא בפעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism), בניגוד למחלות אחרות שגורמות לתת-פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism). המחלה נקראת גם מחלת בזדוב (Basedow disease) והיא שכיחה יותר אצל נשים. מעבר לתסמינים המאפיינים פעילות יתר של בלוטת התריס כגון עייפות רבה, ירידה במשקל, פלפיטציות (דפיקות לב), הזעת יתר, קשיי […]
סכיזופרניה (מאנגלית: Schizophrenia) או בשם בעברית שַׁסַּעַת היא הפרעה נפשית שמסווגת כהפרעה פסיכוטית. המחלה מתאפיינת בין היתר בהזיות, מחשבות שווא, ובעיות קוגניטיביות בקשה, בזיכרון ועוד. מבחינה תפקודית – המחלה מתבטאת הפרעות התנהגותיות, יכולת הניהול, פגיעה בהנאה ובכוח הרצון והיוזמה. מסיבות אלה, הרי שטבעה של המחלה הוא פגיעה משמעותית בכושר ההשתכרות – עד כדי אובדן מוחלט […]
נכים שזקוקים להשגחה מלאה בענף שירותים מיוחדים עשויים להיות זכאים להטבות מרחיקות לכת. מסיבה זו, המוסד לביטוח לאומי אינו ממהר להכריז על נכה קשה כזקוק להשגחה והוא נוהג להערים קשיים רבים על ציבור הנכים. אחת הסיבות המרכזיות היא שרכיב ההשגחה לבדו עשוי לזכות נכה בדרגת שירותים מיוחדים גבוהה מאוד גם אם רמת התפקוד הכללית ב-ADL […]
המוסד לביטוח לאומי מעניק סל שיקום מקצועי רחב ומועיל לנכים אשר עומדים בתנאי החוק. אופיו של ענף השיקום הוא סוציאלי מאוד ולכן נדרשת נכות נמוכה בהרבה מזו אשר עשויה לזכות בקצבה. ככלל, האינטרס של הביטוח הלאומי הוא לסייע למבוטחיו להתפרנס בכוחות עצמם וזאת גם מסיבה תועלתנית עבורו. נכים שעובדים לא ידרשו ממנו קצבאות ובכך יתחזק […]
אנורקסיה נרבוזה או בשמה העברי צַיְמָנוּת (באנגלית: Anorexia nervosa) היא מחלה נפשית קשה ומסוכנת שהביטוי שלה הוא בהפרעת אכילה. במחלת האנורקסיה לוקות לרוב בנות אך גם בנים אם כי במידה קטנה יותר (יחס של כבן אחד לכל חמש בנות). המוסד לביטוח לאומי מכיר במחלת האנורקסיה כמחלה אשר מזכה בקצבת נכות ועשויה לזכות את החולים בה […]
עובדים שנדבקו במחלת הקורונה (covid-19) במהלך עבודתם עשויים להיות זכאים לזכויות בענף נפגעי עבודה בביטוח הלאומי. ככלל, ישנם שני תנאים לקבלת תשלום מהביטוח הלאומי: היחשפות לחולה מאומת במהלך העבודה וליקוי רפואי שנגרם כתוצאה מההדבקה. הליך ההכרה מול פקיד התביעות בענף נפגעי עבודה נבחנים כתנאי סף שני ריכיבים עיקריים: האם ארעה תאונה (או מיקרוטראומה) או מחלת […]
קישורים יוצאים
