fbpx

נפגעי עבודה

סטיפר של עמוד נפגעי עבודה

< חזרה לעמוד ראשי


למשרדנו ניסיון רב בתביעות מוצלחות בענף נפגעי עבודה של המוסד לביטוח לאומי. ניהול ההליך בענף נפגעי עבודה צריך להיעשות בצורה זהירה ומדוייקת מכמה סיבות. החוק דורש להכיר ב"קשר סיבתי" בין התאונה לבין הנזק וכן זיקה להתרחשותו במהלך העבודה. בנוסף, אופן ניסוח הנסיבות עלול לסכל כליל את הסיכוי לקבל פיצוי גם ממקום עבודה במקרים מסוימים. מסיבות אלה רצוי להיעזר בשירותיו של עורך דין הבקיא בענף זה.

ענף נפגעי עבודה

ענף נפגעי עבודה מעוגן בין היתר בפרק ה' בחוק הביטוח הלאומי ומטרתו לבטח עובד אשר נפגע עקב ותוך כדי עבודתו.

ההטבות שניתנות במסגרת ענף זה אינן אחידות והן תלויות בהכנסתו של העובד מהעבודה שבה הוא נפגע.

לאחר התקיימותה של תאונת עבודה מומלץ להתייעץ באופן מיידי עם עורך דין שעוסק בתחום זה על דרך קבע, על מנת לבחון את סיכוייה של תביעה גם כנגד המעסיק. תאונת עבודה היא תאונה שהתרחשה "תוך כדי" ו"עקב" העבודה. הפסיקה ריככה מעט את רכיב ה"תוך כדי" בהגדרה וככל שרכיב ה"עקב" דומיננטי יותר, כך נדרש פחות רכיב ה"תוך כדי".

מבוטחי ענף נפגעי עבודה

רשימת המבוטחים בענף נפגעי עבודה מופיעה בין היתר בסעיף 75 בפרק ה' לחוק:

  • עובד (למעט שוטר, סוהר ועובד שירות בטחון).
  • עובד עצמאי (סעיף 77 לחוק מחייב שהעובד יהיה רשום כעובד עצמאי במוסד לביטוח לאומי או שעשה את המוטל עליו כדי להירשם).
  • אדם המצוי בהכשרה מקצועית, בשיקום מקצועי, במקום או אצל אדם שאושר לכך בתקנות.
  • אדם שנבחן לפי חוק החניכות או חוק שירות התעסוקה והכל – בזמן המבחן בלבד.
  • אדם שמתאמן לפי חוק שירות עבודה בשעת חירום.
  • אסיר או עציר העובד בעבודה שאינה מן השירותים שנקבעו בתקנות כשירותים רגילים של בית סוהר או של מקום מעצר.
  • חוסה במעון או במעון נעול על פי חוק הנוער, העובד בעבודה שאינה מן השירותים שנקבעו כשירותים רגילים של מעון או מעון נעול כאמור.
  • אדם ששכרו נקבע על פי חוק.
  • מתנדבים שנפגעו בשעת התנדבותם ועקב התנדבותם.

רשימה זו אינה מוגבלת לסוגי עובדים אלה בלבד. למשל, צו הביטוח הלאומי (סיווג מבוטחים וקביעת מעבידים), תשל"ב-1972 מתייחס לעובדים מסוימים שייכנסו תחת הגדרת עובדים שכירים לעניין חוק הביטוח הלאומי, חלקם בהתקיים תנאים מסויימים.

בתנאים מסויימים, גם  מבוטחים תושבי ישראל שעובדים בחו"ל יוכלו ליהנות מזכויות ענף נפגעי עבודה. כשמדובר במבוטחים שכירים, נדרש שגם מעסיקם יהיה תושב מדינת ישראל ושחוזה העבודה ביניהם נקשר במדינת ישראל, אלא אם במדינה שבה הם עובדים אין חובת ביטוח מפני פגיעה בעבודה. אנו למדים אם כן, שנדרשת זיקה חזקה למדינת ישראל במישורים רבים. מסיבה זו מומלץ לתושב מדינת ישראל שמתכוון לעבוד בחו"ל לכרות את חוזה העבודה בשטח מדינת ישראל. חשוב לציין שמבוטח שעובד בחו"ל למשך תקופה שמעל חמש שנים, מעסיקו נדרש לפנות למנהל אגף נפגעי עבודה שבמוסד לביטוח לאומי בכדי להאריך את תקופת ביטוחו. ככל שמדובר במבוטח עצמאי, נדרש שגם הוא יהיה תושב מדינת ישראל הרשום במוסד לביטוח לאומי כעובד עצמאי או שעשה את המוטל עליו כדי להירשם.

תביעה עקב תאונת עבודה

אופן הגשת הטפסים וניסוח הטענות הוא קריטי מאחר שפקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי בענף נפגעי עבודה בודק את הנסיבות שהובילו לפגיעה ומחליט האם התאונה היא תאונת עבודה ואם כן, הוא מחליט גם באילו פגימות הוא מכיר כתוצאה מהתאונה.

למשל, לאחר תאונת עבודה, נקטעה לעובד רגל והוא סובל גם מפוסט-טראומה (פגיעה נפשית פסיכיאטרית) כתוצאה מהתאונה.

במסגרת הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, פקיד התביעות מחליט (בהתייעצות עם רופא המוסד) שתי החלטות: הראשונה, האם ככלל, להכיר בתאונה כתאונת עבודה. השנייה, אם הוא החליט שהתאונה הוכרה כתאונת עבודה, האם המוסד לביטוח לאומי יכיר בפגיעה אורתופדית ונוירולוגית בלבד או גם בפגיעה נפשית פסיכיאטרית. החלטה זו היא קרדינלית ומשפיעה באופן ישיר על שיעור הקצבה החודשית של המבוטח.

בנוסף לאלה, ישנן הוראות חוק רבות שמעוגנות בתקנות ובצווים אשר משפיעות על החלטתו של פקיד התביעות.

תביעה לתשלום דמי פגיעה

לאחר הפגיעה, על המעביד למלא טופס בקשה למתן טיפול רפואי לנפגע עבודה (בל/250) על מנת להציגו בקופת החולים.

טופס בקשה למתן טיפול רפואי לנפגע עבודה (בל/250)

קופת החולים מצדה תדפיס לנפגע מסמך רפואי שקרוי "תעודה ראשונית לנפגע עבודה".

טופס תעודה רפואית ראשונה לנפגע עבודה (בל/2201)

לאחר מכן יש להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה (בל/ 200) ולהגישה למוסד לביטוח לאומי.

יצוין, שמילוי הטפסים עשוי להיות קריטי בכל הנוגע למימוש זכויות המבוטח, הן לעניין התביעה מול המוסד לביטוח לאומי והן לעניין תביעה אפשרית כנגד המעסיק.

כעת, ההחלטה אם להגדיר את התאונה תאונת עבודה תלויה בפקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי בלבד. ככל שיוחלט להכיר בה – ישולמו לנפגע דמי פגיעה.

דמי הפגיעה חייבים במס הכנסה, דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות.

תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה

לאחר 91 הימים על הנפגע להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה (בל/200) ולטעון בפני ועדות רפואיות עם רופאים מומחים אשר מומחיותם קשורה לפגימותיו של הנפגע.

בשלב זה, על הנפגע לשכנע את הוועדות הרפואיות שנותרה לו נכות זמנית או צמיתה כתוצאה מהתאונה.

כך למשל, אם הנפגע שעבר תאונת עבודה סובל מפגיעה אורתופדית, בוועדה ישתתף גם רופא מומחה התחום האורתופדיה. אם פקיד התביעות הכיר גם בפגיעה נפשית – הנפגע יזומן גם לוועדה רפואית שבה ישתתף רופא פסיכיאטר. לא פעם משתתפים מספר רופאים בתחומים שונים הקשורים לאופי פגימותיו של הנפגע כפי שהוכרו על ידי פקיד התביעות בוועדה רפואית אחת. יצוין, שככל שפקיד התביעות לא דן בפגימה כלשהי מכל סיבה שהיא – הוועדה הרפואית רוכשת סמכות לדון בקשר הסיבתי שבין התהוותה לבין התאונה במקום פקיד התביעות.

כך למשל, אם פקיד התביעות לא דן בשאלה האם לנפגע נותרה גם נכות פסיכיאטרית עקב תאונת עבודה, יכולה הוועדה הרפואית להכיר במחלה הפסיכיאטרית כתאונת עבודה ולזמן מומחה פסיכאטרי להעריך את נכותו. ואולם, אם פקיד התביעות דן בשאלת נכות מסוימת ודחה אותה – אין לוועדה סמכות לדון בה והנפגע רשאי להגיש תביעה על החלטתו בפני בית הדין האזורי לענייני עבודה.

לאחר בדיקת הנפגע כל ידי הרופאים המומחים בוועדות הרפואיות, מתקבלת הכרעה לעניין שיעור נכותו המשוקללת.

תקנה 15 ותקנה 18א

ככל שהמבוטח נפגע באופן אשר פוגע ביכולתו לעבוד באותה עבודה ספציפית שהוא נפגע בה – הוא רשאי להגיש בקשה לתקנה 15 שלפיה – תוגדל נכותו בעד מחצית, וכן תקנה 18א אשר קובעת שככל שלנפגע נותרה נכות זמנית, הוועדה הרפואית רשאית להגדילה לשיעור של 100% אם הוא איבד את כושרו לעבוד לחלוטין באופן זמני.

תקנה 15: נכות רפואית ונכות תפקודית

המחוקק ביקש להבחין בין נכות רפואית לנכות תפקודית. זהו תפקידה של תקנה 15 לתקנות הנכות. בנסיבות מסויימות, יכול המבוטח להגדיל את שיעור דרגת נכותו הרפואית עד מחצית (למשל, מבוטח שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור 50%, יוכל באמצעות תקנה 15 להגדילה ל-75% – כלומר: 50% נכות ועוד מחצית מ-50%).

המחוקק ביקש להתייחס לבעלי מקצוע שהפגיעה הספציפית שממנה הם נפגעו פוגעת ביכולתם לעבוד באותה עבודה ספציפית בה נפגעו.

נוכל להבין זאת טוב יותר באמצעות הדוגמאות הבאות:

  • יועץ מכירות שידו נקטעה במהלך תאונת עבודה יתקשה להוכיח שהוא לא יוכל להמשיך ולתפקד כיועץ מכירות ולכן הנכות הרפואית תהא כמעט זהה לנכות התפקודית.
  • ידו של נגן פסנתר שמתפרנס מנגינה בארועים נקטעה במהלך העבודה לא יוכל לשוב לנגן באותו אופן כפי שניגן טרם התאונה ולכן נכותו התפקודית גבוהה מנכותו הרפואית.

יש לציין שהוועדה הרפואית יכולה להפעיל את תקנה 15 במלואה או בחלקה (ובתנאים מסויימים עליה להתייעץ עם "ועדת רשות"). כלומר, היא יכולה לקבוע שהנכות התפקודית קיימת אך בפחות ממחצית

להפעלת תקנה 15 נדרשים שני תנאים מצטברים:

  • לדעתה של הוועדה הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעיסוקו.
  • הנכות הביאה לירידה ניכרת ולא לזמן מוגבל בהכנסותיו.

בבואה להעריך את הפעלת תקנה 15, על הוועדה להתחשב גם במקצועו ובגילו של המבוטח.  בנוסף, הוועדה תתייחס אך ורק לפגימות הקשורות לפגיעה מעבודה שממנה נקבעה דרגת הנכות. הוראה נוספת לעניין תקנה 15, קובעת שלא ניתן להגדיל שיעור נכות תפקודית מעל 19% אם דרגת הנכות שנקבע למבוטח נמוכה מ-20%. כך למשל, מבוטח שנקבעו לו 18% נכות רפואית, תוכל הוועדה להגדיל את נכותו בגין פגיעה בתפקודו לשיעור של 19% בלבד. כמו כן, לא ניתן להגדיל נכות לשיעור העולה על 100%. כלומר, מבוטח שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור של  90%, תוכל הוועדה הרפואית להגדיל את נכותו לשיעור של 100% אף אם תופעל תקנה 15 במלואה.

תקנה 18א: נכה נזקק

תקנה נוספת שחשוב לציין בהקשר זה, היא תקנה 18א המאפשרת למבוטח לתבוע שיכירו בו כנכה נזקק.

היות שלאחר 91 יום לא ניתן עוד לקבל דמי פגיעה, על המבוטח לפנות לועדה רפואית שתקבע כאמור את שיעור נכותו. בפגיעות מסויימות, פרק זמן זה אינו מאפשר למבוטח להחלים והוא עדיין אינו מסוגל לחזור לעבודתו למרות שעל פי ספר הליקויים פגיעתו מזכה בשיעור נכות נמוך. למשל, נגר ששבר את ידו אינו מסוגל לשוב לעבודתו ועל פי ספר הליקויים, הנכות בגין שבירת יד אינה מספיקה לו לקבל קצבה מלאה. מאחר שהמבוטח כבר סיים את 91 הימים ואינו זכאי עוד לדמי פגיעה מלאים, החוק מאפשר "להגדיל" את נכותו באופן זמני ל-100% עד להחלמתו המלאה ושובו למקום עבודתו. כך למשל נגר ששבר את ידו כתוצאה מתאונת עבודה ולאחר 91 הימים ידו עדיין מגובסת, תוכל הוועדה הרפואית להגדיל את נכותו הרפואית באופן זמני, על פי תקנה 18א, לשיעור של 100% למרות שעל פי ספר הליקויים דרגת נכותו עבור אותה פגימה נמוכה בהרבה.

תקנה 19א: "עיגול" שיעור נכות

שיטת החישוב של הנכות המשוקללת אפוא, אינה מיטיבה עם המבוטח, אך נוכל להתנחם בכך שהחוק היטיב עם המבוטח כששיעור הנכות המשוקללת אינו מורכב ממספר שלם ומזכה בקיצבה חודשית. הנכות המשוקללת במקרה זה הותירה מספר שאינו שלם ולכן תקנה 19א באה לעזרתנו וקבעה שאם נקבעה דרגת נכות המזכה לתשלום קיצבה והדרגה מבוטאת בשבר אחרי השלם – יעוגל השבר לשלם כלפי מעלה.

מנגנון הפיצוי

נפגע עבודה עשוי להית זכאי לארבעה סוגי פיצוי עיקריים: גמלאות בעין, דמי פגיעה, מענק חד-פעמי או קצבה חודשית.

גמלאות בעין

נפגע עבודה זכאי לטיפול רפואי רחב, בין היתר לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי.

הטיפול כולל בין היתר אשפוז, אספקה, תיקון והחלפה של ציוד אורטופדי ולפי פ"ד עורקבי – אף טיפולים ברפואה משלימה.

דמי פגיעה

דמי הפגיעה נועדו לפצות את העובד על פגיעתו והם ישולמו בעד תקופה שלא עולה על 91 ימים.

אם עובד שכיר נעדר מעבודתו לאחר תאונת עבודה לתקופה שפחותה מ-12 ימים, המוסד לביטוח לאומי ישלם לו דמי פגיעה החל מהיום השלישי שלמחרת יום הפגיעה. אם הוא נעדר מעבודתו כתוצאה מתאונת העבודה לתקופה של יותר מ-12 ימים, המוסד לביטוח לאומי ישלם לו דמי פגיעה החל מלמחרת יום הפגיעה.

קצבה חודשית או מענק חד-פעמי

סוג הפיצוי תלוי בשיעור דרגת הנכות המשוקללת שנקבע על ידי הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי:

  • 4.99%-0%: לנפגע תאונת עבודה לא מגיע פיצוי כלשהו. הנתבע רשאי לערער על ההחלטה לוועדה רפואית לעררים או להמתין ולהגיש תביעה להחמרת מצב.
  • 19.99%-5%: לנפגע תאונת עבודה מגיע פיצוי חד-פעמי.
  • 20% ומעלה: לנפגע תאונת עבודה מגיעה קצבת נכות חודשית.

שיעור המענק או הקצבה

אם נקבעה למבוטח דרגת נכות בשיעור של 10% ומעלה, הוא זכאי לפיצוי בהתאם לחישובים הבאים:

  • דמי פגיעה: שיעור דמי הפגיעה הוא 75% מהכנסתו החייבת בדמי ביטוח של העובד או העצמאי ב-3 החודשים שקדמו ל-1 בחודש שבו הפסיק את עבודתו בשל הפגיעה. את התוצאה יש לחלק ב-90 והכל בכפוף לתקרה המקסימלית שקבועה בחוק.
  • קצבה חודשית: עבור דרגת נכות בשיעור של 100% יחושב דמי הפגיעה שמגיעים לנפגע ליום, ואת התוצאה מכפילים ב-30. שיעור נכות נמוך יותר, מחושב באופן יחסי.
  • מענק חד-פעמי: עבור דרגת נכות בשיעור של 19%-10% יחושב המענק החד-פעמי בסכום השווה לקצבה חודשית כפול 43.

היוון הקצבה החודשית

בתנאים מסוימים ניתן לקבל סכום חד-פעמי משוערך במקום חלק או כל הקצבאות. נפגע עבודה שנמצא זכאי לנכות צמיתה, רשאי להגיש בקשה מתאימה למוסד לביטוח לאומי.

להרחבה בנושא היוון קצבת נכות מעבודה יש ללחוץ כאן.

תביעת נזיקין כנגד המעסיק

בכל מקרה של תאונת עבודה יש לבדוק גם סיכויי תביעת נזיקין כנגד המעסיק שעשויה לזכות את הנפגע בפיצוי כספי.

להרחבה בנושא תביעות נזיקין כנגד המעסיק לחץ כאן

היות שתביעות תאונות עבודה עלולות להיות מורכבות וסבוכות, קיראו כיצד לבחור עורך דין תאונות עבודה.


[]
1 Step 1
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right

< לעמוד תביעות ביטוח לאומי

כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי


מאמרים בנושא


קישורים חיצוניים

המוסד לביטוח לאומי: נפגעי עבודה

שתף עם חבר