fbpx

תביעות ביטוח סיעוד

סטיפר של עמוד ביטוח סיעוד

< חזרה לעמוד ראשי



למשרדנו הצלחות רבות וניסיון רב בניהול תביעות סיעוד בפרט ואיגוד זכויות לחולים סיעודיים בכלל. ככלל זה, פועל משרדנו במספר מישורים, הכוללים בין היתר את מיצוי זכויותיהם של החולים הסיעודיים מול המוסד לביטוח לאומי, חברות הביטוח, האפוטרופוס הכללי, קבלת היתר להעסקת עובד זר ועוד.

פוליסות ביטוח סיעוד

פוליסות סיעוד נועדו על מנת להעניק לאדם שהגיע למצב סיעודי סיוע כספי בכדי להקל על אופן הטיפול בו, ככל שהוא יוכיח שהוא עומד בתנאי הפוליסה. אנשים רבים אינם מודעים לכך שרשומה על שמם פוליסת ביטוח שדרכה ניתן לתבוע תביעות סיעוד.

למשל, חלק ממבוטחי קופות החולים שהצטרפו לשב"ן (שירותי בריאות נוספים או ביטוח משלים) מבוטחים גם בפוליסה שמכונה "ביטוח קולקטיב" או "ביטוח קבוצתי".

כמו כן, גם במסגרות סוציאליות אחרות לפעמים ישנו מרכיב סיעודי – והכל בנוסף לביטוחים הפרטיים.

זכויות וקצבאות סיעוד ניתן לקבל גם מהמוסד לביטוח לאומי.

בדיקת התלות לחולה הסיעודי

חברת הביטוח תבדוק את תפקודו של החולה הסיעודי בכדי להעריך אם חומרת מצבו תואמת לתנאים שהוגדרו בפוליסת הסיעוד.

לשם כך, לרוב נעזרות חברות הביטוח בחברות חיצוניות אשר מרכזות רופאים, עובדים סוצאיליים, אחים או אחיות על מנת שיערכו בדיקות בביתם של החולים הסיעודיים. הבדיקות לרוב מתבצעות על ידי הערכות תלות (ADL) ולחולים בעלי קשיי תפקוד קוגנטיבי, עורכים גם בדיקה לאבחון מנטלי (MMSE (minimental test.

הערכת תלות (ADL)

הערכה סיעודית נעשית על ידי רופא או אח/ות שמבצע בדיקת ADL, "הערכת תלות" – (activities daily life).

במסגרת בדיקות תביעות ביטוח סיעוד, נבדק החולה הסיעודי לרוב בביצוע שש פעולות יומיומיות:

  • לקום ולשכב: מידת עצמאותו של החולה הסיעודי בקימה ושכיבה.
  • ניידות: יכולתו של החולה הסיעודי להתנייד לבדו.
  • הלבשה: מידת תלותו של החולה הסיעודי בהלבשת פרטי לבוש.
  • רחצה: יכולתו של החולה הסיעודי להתרחץ לבדו.
  • אכילה: יכולתו של החולה הסיעודי לאכול לבדו.
  • טיפול בהפרשות: יכולתו של החולה הסיעודי לשלוט על סוגרים.

לכל אחת מהפעולות ישנו דירוג פנימי שתפקידו להעריך את מידת תלותו של החולה הסיעודי בזולת.

כך למשל ניתן להעריך את מידת תלותו של החולה הסיעודי בניידות כ"עצמאי", "זקוק לעזרה קלה", "זקוק לעזרה רבה" ו"תלוי לחלוטין".

אם נבחן את המבחנים בהיבט הלוגי – אנו נמצא שמדובר במונחים "מעורפלים" (vagueness) אשר אינם ניתנים למדידה בכלים אמפיריים ושהערכת החולה הסיעודי בראיית תביעת ביטוח סיעוד היא תלויה בתפיסתו הסובייקטיבית של הבודק המעריך.

מסיבה זו, תביעות רבות נדחות על ידי חברות הביטוח.

תביעות ביטוח סיעוד שונות אחת מהשנייה מבחינות רבות. למשל, חלק מפוליסות הביטוח הסיעודי עשויות להגדיר חולה כסיעודי אם הוא זקוק לעזרה רבה לפחות ב-2 מפעולות ה-ADL ואחרות עשויות להגדיר חולה סיעודי אם הוא זקוק לעזרה רבה לפחות ב-3 פעולות ה-ADL.

תשישות נפש

ביטוח סיעוד מאפשר לרוב מבחן נוסף שמנותק ממבחני ה-ADL שנקרא "תשישות נפש".

חולה סיעודי יכול להיחשב כעצמאי לחלוטין בפעולות ה-ADL ואולם מצבו המנטלי אינו מאפשר לו לקבל החלטות פשוטות והוא מוגדר כנטול יכולת שיפוט. כך למשל, חולים במחלות הדמנציה (אלצהיימר, פרונטו-טמפורלית וכדומה) בשלב מתקדם עשויים להיראות עצמאים ופעילים כשבפועל אין הם מסוגלים לקבל ולו החלטה פשוטה לניהול חייהם. במקרים אלה מתעורר קושי רב אף יותר בהוכחת תביעות ביטוח סיעוד של החולה הסיעודי, שכן לרוב, חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום והן שולחות רופאים מטעמם שיעריכו את מצבו של החולה הסיעודי.

במקרים שבהם סובל אדם ממחלה ניוונית כגון דמנציה, יש לבחון ראשית את מצבו המנטלי של החולה. בשלבים הראשונים של המחלה, בהם החולה עוד מסוגל לקבל החלטות עבור עצמו – מומלץ מאד לערוך מסמך ייפוי כוח מתמשך על מנת להקל על אופן הטיפול בו.

מומלץ לפנות לעורך דין אשר עוסק בתחום הסיעוד על מנת להפיק את המרב מניהול ההליך המשפטי.


[]
1 Step 1
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right

כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא סיעוד


מאמרים בנושא


קישורים חיצוניים

משרד האוצר – רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון: ביטוח סיעוד

שתף עם חבר