fbpx

< חזרה לעמוד מאמרים


מחוסר הבנה, מבוטחים רבים מתקשים לבחור מי ייצגם בתביעות ביטוח לאומי: עורך דין או חברה למימוש זכויות רפואיות.

מאמר זה יפרט ביתר פירוט את ההבדלים התהומיים שיש בין שתי הדרכים – על מנת לסייע למבוטח לזכות במירב הזכויות שמגיעות לו.

מדינת ישראל נחשבת למדינה מתקדמת בכל הקשור להיבטים הרפואיים והבריאותיים של תושביה.

ביקורות מוצדקות רבות ככל שיהיו על תיפקודן של הזרועות אשר אמונות על הגשמת אידיאל זה, אין בכוחן להמעיט בראייה המרחבית אשר ביקשה המדינה להעניק לאוכלוסיות מוחלשות הנזקקות לתנאי מחייה סבירים ברגעים קשים.

מערכת הדינים הסוציאלית

בספר החוקים של מדינת ישראל מעוגנות זכויות רפואיות רבות אשר נותנות מענה לכלל תושבי המדינה.

אליה וקוץ בה, על מנת להפעילן הלכה למעשה נדרשות הוראות רבות והתוצאה היא מערכת דינים מסורבלת ומורכבת אשר בנויה מטלאי על טלאי, באמצעות אינספור חוקים, תקנות, צווים ונהלים אשר לעיתים מתקיימים אחד לצד השני ולעיתים מסייגים זה את זה. אם לא די בכל אלה, במשך השנים נדרשו בתי המשפט להכריע סכסוכים שהתקיימו בין הגופים הסוציאליים לבין האזרח, ובכך התווספו למערכה פרשנויות ותקדימים משפטיים רבים אשר בכוחם לפרש ולהשלים את אותן הוראות ולהתוות את הדרך הראויה להגשמתן.

למבוטח זו משימה כמעט בלתי אפשרית לנווט בין כל הוראות החוק לבדו.

החשיבות בהבנת זכויות המבוטח

מימוש זכויות רפואיות עלול להיות מורכב לאזרח הפשוט.

אם לא די בקשיים אלה, אל נשכח את עוצמתם של גופים אלה ואת האינטרסים הרבים שמניעים אותם – והכל מתוך הבנה שאדם אשר נזקק לשירותיהם, מצוי במצב בריאותי רעוע. מתוך ההנחה שאין ערך כספי שיוכל לפצות על תחלואיו של האדם, ראוי שכל מבוטח יכיר את מכלול זכויותיו הרפואיות בכדי שיוכל לממשן בצורה הטובה ביותר, ולא רק רק את אלה אשר מזכות בקיצבאות או מענקים כספיים. אלה לבדן אינן יכולות לפתור את כל האתגרים שעימם נאלץ להתמודד אדם שסובל מבעיות בריאותיות. ישנו סל רחב של שירותים שפועל לטובת המבוטח והכל על מנת לעזור לו לחזור לשיגרת חייו ובהקדם האפשרי, בין אם מדובר בטיב הטיפול, טכנולוגיה רפואית, פטור ממס הכנסה, שיקום מקצועי ועוד רבים אחרים.

ייצוג משפטי מול ייצוג טכני

עורך דין מספק ייצוג משפטי וטכני לעומת חברות למימוש זכויות אשר מספקות רק ייצוג טכני.

צליחת התביעה במוסד לביטוח לאומי אינה מסתכמת בוועדה הרפואית לבדה ובאופן מילוי הטפסים. הכנת התביעה ובחירת האסטרטגיה הנכונה הינם מרכיבים קרדינליים אשר עשויים להכריע את התוצאה הסופית. למשל, בענף תאונות עבודה ישנה חשיבות גבוהה לאיתור ותיאור נסיבותיה והקשר בין הפגימות הרפואיות לעצם התרחשותה. הכרעה זו הינה משפטית וככל שהיא נעשית על דרך הייצוג, היא שמורה על פי החוק אך ורק לעורכי דין. פעולות כגון הכנה לועדה הרפואית, נוכחות בועדה הרפואית ואף פנייה לערכאות משפטיות לפי הצורך עשויות להוות משקל מכריע אף הן. כך למשל, מילוי לא תקין של נסיבות התאונה עלול לעיתים לחסום את דרכו של המבוטח להכרה בתאונה כתאונת עבודה באופן שגם עורך דין מנוסה יתקשה לתקן. בחוק, ישנן גם תקנות רבות נוספות שעשויות להגדיל את אחוזי הנכות הרפואית ולעיתים יש לתכנן את מסלול התביעה באופן אשר יאפשר את שילובן בתביעה.

חברות למימוש זכויות רפואיות

כתוצאה מהמורכבות החריגה של הדין, הוקמו במדינת ישראל מספר חברות פרטיות הטוענות שיש בכוחן לשפר את סיכויי המבוטח לזכות בפיצויים, בין היתר בתביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי. מול גופים אלה, מצוי המבוטח השרוי במצוקה בריאותית ונחשף לפרסומים אגרסיביים מצידן המעידים לעיתים על תוצאות אנונומיות של מבוטחים, אשר זכו לדבריהם בסכומי כסף גבוהים בזכותם. לצד חברות אלה, פועלים עורכי דין מוסמכים אשר להם סמכות בלעדית על פי החוק לעסוק גם בסוגיות משפטיות שעולות בין היתר מתביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי וגופים נוספים.

גובה שכר הטרחה אינו בהכרח גבוה יותר כשהמבוטח מיוצג על ידי עורך דין וישנן שתי סיבות עיקריות לכך:

  1. על עורכי דין חלים כללים מחמירים המגבילים אותם בפרסום ובכך הוצאות גבוהות אלה אינן משולמות באופן עקיף על ידי המיוצג.
  2. כיום החוק מגביל את שכר הטרחה אשר רשאים מייצגים לגבות עבור טיפול בתביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי.

חברות למימוש זכויות רפואיות אינן רשאיות לספק שירות משפטי אשר לרוב הוא לב ההליך.

עורך דין או חברה למימוש זכויות רפואיות

ישנם הבדלים תהומיים בין עורכי דין העוסקים בענף זה לבין חברות פרטיות למימוש זכויות רפואיות, בין היתר:

  • רק עורך דין רשאי לייצג מבוטח בוועדות הרפואיות במוסד לביטוח לאומי בתמורה: נוכחות עורך דין בוועדה הרפואית משרה ביטחון רב על המבוטח. עורך הדין רשאי לטעון בשם המבוטח, להוסיף את דבריו ולדאוג לניהול תקין של ההליך מבחינה משפטית. על חברות למימוש זכויות רפואיות נאסר על פי החוק לייצג מבוטחים בוועדות הרפואיות ולהתלוות אליהם.
  • רק עורך דין רשאי על פי החוק להכריע בסוגיות משפטיות שעולות מהתביעה: על פי החוק, נאסר על חברות למימוש זכויות רפואיות לאבחן האם תאונה מסויימת תוגש למשל כתביעה לענף תאונות עבודה או לענף נכות כללית. כשמבוטח מגיע לחברה למימוש זכויות רפואיות, עליו לציין בפניה מראש לאיזה מסלול הוא מתכוון לפנות, וככל שנציג מטעמה מייעץ לו לבחור מסלול אחר, זו עבירה על החוק. החברות למימוש זכויות רפואיות רשאיות לפעול לטובת המבוטח אך ורק בעניינים טכניים כגון מילוי טפסים והגשת חווות דעת רפואיות. בפעמים רבות, קיימים הבדלים משמעותיים בין הענפים, הן בגובה הקיצבאות והן בהטבות הנלוות אליהם והבחירה לאיזה ענף לפנות עשויה לזכות את הנפגע בקיצבאות גבוהות באופן משמעותי.
  • רק עורך דין רשאי על פי החוק לייצג את המבוטח בערכאות משפטיות: לחברות למימוש זכויות רפואיות אסור על פי החוק לייצג מבוטחים בפני ערכאות משפטיות. ככל שתביעה מסתבכת, עלול המבוטח למצוא את עצמו ללא ייצוג משפטי, היות שיתקשה למצוא עורך דין מקצועי בתחום שיקבל על עצמו את ייצוגו באמצע ההליך.
  • מקצועיות המייצג ידועה למבוטח: כשמבוטח פונה לעורך דין, הוא נחשף למייצג שמטפל בתביעתו באופן ישיר, הוא יודע על השכלתו ועל הצלחותיו המשפטיות. עורך דין למד שנים רבות את ענף המשפט, עבר תקופת התמחות ארוכה ועמד במבחני הסמכה קפדניים. מסלולו המקצועי של הנציג שמטפל בתביעה בחברה למימוש זכוית אינו בהכרח ידוע למבוטח.
  • עורך דין כפוף לכללי אתיקה מקצועית על פי החוק: עורכי הדין מחוייבים לכללי אתיקה אשר  פועלים לעיתים רבות לטובת המיוצגים.

כיצד לבחור עורך דין מתאים?

מומלץ מאד לוודא שעורך הדין עימו בחרתם לפעול לטובת מיצוי זכויותיכם עונה על התנאים הבאים:

  1. עורך דין שעוסק בעיקר בענף נזקי הגוף בכלל ובדיני המוסד לביטוח לאומי בפרט.
  2. זהות עורך הדין שמטפל בתיק בפועל ידועה למבוטח.
  3. עורך הדין ממוקם במשרד מסודר שניתן להגיע אליו ולפגשו.
  4. עורך הדין זמין גם בטלפון הנייד גם מחוץ לשעות העבודה.
  5. עורך דין מייצג מבוטחים בלבד ולא מספק שירותי ייצוג למוסד לביטוח לאומי או לחברות הביטוח.
  6. ישנן המלצות על עורך הדין ברשת האינטרנט.
  7. עורך הדין בעל ידע והבנה בענף הרפואה.
  8. לעורך הדין ותק וניסיון בניהול תביעות כנגד המוסד לביטח לאומי.
  9. לעורך הדין יש הצלחות מוכחות בניהול תביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי.
  10. לעורך הדין יש ניסיון בהופעה מול הוועדות הרפואיות מטעם המוסד לביטוח לאומי.
  11. לעורך הדין יש ידע וניסיון בענפים שונים: נכות כללית, תאונת עבודה, תביעות פוליו, תביעות גזזת, שירותים מיוחדים וכדומה.

מורכבות התביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי

בפועל, כשנדרש המבוטח לבחור אם להיעזר בייצוג על ידי עורך דין או חברה למימוש זכויות רפואיות – עליו לדעת את מכלול העובדות.

לא פעם עומדות בפני הערכאות המשפטיות סוגיות אשר נדרשת בהן הבנה יסודית בתחום והיכרות מעמיקה עם כללי פרשנות ייחודיים.

תביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי הן משויכות לדיני המשפט המנהלי – מערכת כללים מוסדרת בעלת עקרונות משפטיים מיוחדים.

כשהתביעה מסתבכת, הפיתרון היחיד על פי החוק הוא לפנות לערכאות משפטיות – כשזכות זו שמורה בפועל לעורך דין בלבד. אם כשלה תביעה לאחר ייצוג של חברה למימוש זכויות, והמבוטח יבקש לפנות לעורך דין על מנת שימשיך את הטיפול בתיק, ובשלב זה לא בטוח שניתן יהיה כבר לסייע.


כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי


מאמרים בנושא


המוסד לביטוח לאומי – הגבלת שכר הטרחה שמותר למייצג לגבות ממך

שתף עם חבר