חוק ביטוח בריאות ממלכתי

< חזרה לעמוד מאמרים

---

חוק ביטוח בריאות ממלכתי שנחקק בתחילת שנת 1995, יצר מהפכה ממשית בתחום הזכויות הרפואיות לטובת  תושבי מדינת ישראל.

החוק קבע בין היתר את הזכות לקבל כיסוי בריאותי רחב לכל תושבי המדינה באמצעות קופות החולים ובכך שיחרר משרד הבריאות כספק שירותי בריאות עיקרי.

החוק מפרט זכויות רפואיות רבות, ביניהם ניתן למנות גם את סל שירותי הבריאות והביטוח המשלים. החוק אינו חל רק על אזרחי המדינה, אלא על כל תושביה. "תושב" מוגדר בחוק כמי שמוכר כתושב על ידי המוסד לביטוח לאומי.

חוק זה מצטרף לסדרה ארוכה של חוקים אשר מסדירים את מדיניות הרווחה במדינת ישראל.

במקרים רבים הבנת החוק עשויה לתרום רבות למבוטח אשר מנהל תביעה נגד הביטוח הלאומי בענפיו שונים כגון נכות כללית, נפגעי עבודה ועוד.

עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מושתת על מספר עקרונות אשר מניעים אותו להגשים את מדיניות הרווחה של תושבי מדינת ישראל.

כל תושב במדינת ישראל מגיל 18, חייב להירשם כחבר בקופת חולים אשר יבחר להיות חבר בה והקופה תהא חייבת לקבלו ולספק לו את מלוא השירותים הרפואיים שנקבעו בסל שירותי הבריאות – והכל ללא שום הגבלה, לרבות בשל גילו או מצב בריאותו. שירותים רפואיים יינתנו תוך שמירה על כבודו, פרטיותו והסודיות הרפואית של המבוטח.

המבוטח זכאי להגיש תלונות לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי כנגד קופת החולים, נותני שירותיה, עובדיה ומי שפועל מטעמה.

קופות החולים לא ישללו או יגבילו את זכותו של המבוטח לפנות לערכאות משפטיות.

הערכאות המוסמכות לדון בתביעות לעניין חוק זה הן בתי הדין האזוריים לעבודה.

למבוטח עומדות גם זכויות נוספות אשר ביניהן ניתן למנות את הזכות לעבור מקופת חולים אחת לאחרת, לבחור בנותני השירותים (למשל, רופאים, מטפלים, בתי חולים וכד'), ואף זכויות פרוצדורליות, לרבות עיון בתקנון של קופת החולים וקבלת עותק ממנו, קבלת מידע  על בתי חולים עימם קשורה קופת החולים וקבלת מידע מלא בדבר הסדרי תשלומים.

תכלית חוק ביטוח בריאות ממלכתי

הסעיף הראשון לחוק נפתח במשפט הדקלרטיבי הבא:

ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה יהא מושתת על עקרונות של צדק שוויון ועזרה הדדית

סעיף פתיחה זה מלמד על תכליתו הסוציאלית של החוק ומתווה את הדרך הראויה לאופן פרשנותו. לא ניתן להתעלם משאיפת המדינה לספק לתושביה רמה סבירה של שירותים רפואיים,  באופן די ייחודי אשר ראוי לשמש כמודל לחיקוי עבור מדינות רבות בעולם.

ישנן מדינות מפותחות רבות אשר עדיין ניתנים בהן שירותים רפואיים רק לאלה שיש בידם אמצעים לממנם.

התערבות המחוקק בחופש הבחירה של הפרט

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע גם את אופן מימון מערכת הבריאות במדינת ישראל.

המחוקק ביקש  לחייב את תושבי המדינה בתשלום דמי ביטוח בריאות לצורך הפעלתן של זכויות אלה בשיטת מיסוי פרוגרסיבית (אשר עליה אמון המוסד לביטוח לאומי) בשילוב עם המס המקביל המשולם על ידי המעסיקים והכל בכפוף לתקרת תשלום הקבועה בדין. לאלה מצטרפים תקציבים שמועברים למשרד הבריאות למימון שירותים רפואיים וכן ההשתתפות עצמית של המבוטחים בשירותים שאותם יקבלו, כשאת השאר משלימה המדינה מהתקציב. גישה פטרנליסטית זו מצטרפת לשורה ארוכה של חוקים אשר נכנסים למסגרת שיקוליו של התושב ומתיימרים לדעת טוב ממנו – מה טוב יותר עבורו. בין חוקים אלה ניתן למשל למנות את פקודת ביטוח רכב מנועי, אשר מחייבת נהגים לבטח את עצמם בביטוח חובה למקרה שהם נפגעים בתאונות דרכים חוק לימוד חובה אשר קובע את החובה לבטח ילדים בביטוח תאונות תלמידים.

תשלום דמי ביטוח הבריאות אינו אחיד בין כל המבוטחים למרות שטיב השירותים שניתנים מכוחו הוא אחיד. כך למשל, אדם הנהנה מהכנסה גבוהה ישלם דמי ביטוח בריאות גבוהים יותר משל אדם עם הכנסה נמוכה, למרות שכל אחד מהם זכאי לקבל טיפול רפואי זהה לכשיזדקק לו.

חיוב התושב להית מבוטח כנורמה משפטית מעידה על רצון להגן על האזרח – גם בניגוד לרצונו.

השאיפה לשוויון בשירותי הבריאות – האמנם?

קיים קושי לטעון שהזכויות הרפואיות במדינת ישראל הן שוויוניות באופן מוחלט.

אדם בעל אמצעים כלכליים יוכל לרכוש לפנות לשר"פ (שירותי הרפואה הפרטית) ולרכוש שירותים רפואיים מתקדמים, מהירים ואישיים יותר או לרכוש תרופות אשר אינן נכללות בסל הבריאות ואינן מסובסדות על ידי המדינה. מסיבה זו מציעות חברות ביטוח פרטיות פוליסות בריאות המשלימות את השירותים הרפואיים שנקבעו בסל שירותי הבריאות (למשל, פוליסות סיעוד), אולם פוליסות אלה הן וולונטריות לחלוטין וההחלטה אם לרכשן שמורה בידי המבוטח. הבנת החוק והאינטרסים הרבים שמניעים אותו היא חיונית לתושב המבקש להחליט כיצד לדאוג לבריאותו ולבריאות משפחתו באופן אופטימלי, ולבחור בצורה מושכלת בין הביטוחים הרבים שמוצעים על ידי חברות הביטוח הפרטיות ועל ההבדלים הרבים ביניהם.

קופות החולים במדינת ישראל מציעות גם שרותי בריאות נוספים (שב"ן) וולונטריים אשר אליהם רשאי להצטרף המבוטח.

בניגוד לתפיסה הרווחת, אין מדובר במסלול ביטוחי למרות שהוא מכונה לעיתים "ביטוח משלים".

השב"ן כולל שירותים אשר אינם ניתנים במסגרת סל שירותי הבריאות, ואינם כוללים ביטוח סיעודי שנרכש בנפרד או תרופות אשר מאריכות או מצילות חיים. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע בין היתר שעל המדינה לדאוג למימון סל שירותי הבריאות ועל קופות החולים מוטלת האחריות לספק את רוב שירותי הסל.

באופן טבעי, מערכת יחסים זו מונעת משיקולים כלכליים רבים הן מצד מדינת ישראל והן מצד קופות החולים.

למשל, בעוד המבוטח יבקש לקבל את הטיפול הרפואי הטוב ביותר, יבקש מי שמממן את הטיפול לחסוך בעלויות הדרושות לספקו.

שירותים אלה מסייעים לקופות החולים מבחינה כלכלית.

זכויות החולה וטיב השירות הרפואי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מתייחס גם לטיב השירות הרפואי אותו יקבל המבוטח.

שירותי הבריאות אשר  יינתנו במדינת ישראל, יהיו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח. הוראות אלה קובעות רף נמוך לאופן מימוש זכויותיו הרפואיות של המבוטח, ויש גם להן השפעה ישירה על אופן פרשנותן. הוראות מעורפלות אלה עלולות לפגום בצורה משמעותית בהצהרת ה-"צדק והשוויון"  אשר כתובה כאמור בסעיף הראשון. שיקול הדעת הרפואי  אינו אחיד ועלול להתפרש באופן שונה כלפי אדם ואדם. צמד המילים  "באיכות סבירה" עשוי להשתנות כשהוא ניתן על ידי שני רופאים שונים או שתי קופות חולים שונות. בנוסף,  הן עלולות להתפרש באופן שונה גם על ידי תפיסת עולמם הסובייקטיבית של השופטים אשר יושבים בבתי הדין, בבואם להכריע בסכסוכים הנובעים מהחוק. מצד שני, יש לזכור שהגופים המעורבים עדיין כפופים לאילוצים תקציביים וקובעי המדיניות הם אלה אשר נושאים באחריות לשמור על מערכת יציבה.

מדובר בשילוב המורכב שבין כלכלה לרווחה.

חלוקת משאבים בלתי מוגבלת עלולה למוטט את המערכת הסוציאלית ועימה את עקרונות הצדק והשוויון שעליהם מושתת החוק.

קבוצות אינטרסים ביישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי

סל שירותי הבריאות אשר נקבע בחוק (לעיתים נקרא גם "סל התרופות") מקיף את מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשירים הרפואיים שהתושבים זכאים לקבל מכוח החוק. הסל מושפע מקבוצות רבות, אשר ביניהן ניתן למנות רופאים, קבוצות חולים במחלות מסויימות, חברות תרופות ואף את קבוצת התושבים הבריאים. אופן קביעת הסל מושפע מאינטרסים רבים של אותן קבוצות. למשל, חברות תרופות יבקשו להכניס תרופה למחלה מסויימת אשר תינתן בסיבסוד על חשבון התקציב, אף אם מספר החולים בה הוא נמוך ומחירה גבוה. קבוצת חולים במחלה מסויימת תבקש להכניס תרופה מסויימת לסל, מבלי שום קשר למחירה ולכמות הסובלים ממנה ובכך עלול התקציב לפעול כנגד משלם המיסים או קבוצות אחרות אשר דורשות אף הן תרופה למחלתן. כנגד כל אלה  עומדים אילוצים תקציביים, ויהיה צורך להחליט בסופו של דבר אילו תרופות ייכללו בסל. בקביעת סל שירותי הבריאות תינתן בדרך כלל עדיפות לתרופות מצילות חיים (לעומת מאריכות חיים), התייחסות למספר החולים שעשויים ליהנות מהטכנולוגיה וכמובן גם מחירה.

החרגת החוק ממבוטחים שזכאים לטיפול רפואי מכוח חוקים אחרים

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל תושב זכאי לשירותי בריאות, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר.

הוראה זו מעלה שתי סוגיות חשובות:

האחת, זכותו של כל תושב לקבל שירותי בריאות, והשנייה – החרגת החוק ממבוטחים אשר חוקים אחרים קובעים את זכאותם לשירותי בריאות.

בין חוקים אלה ניתן למנות למשל את:

1. חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, תש"ל-1970
2. חוק נכי רדיפות הנאצים, חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט-1959
3. חוק הביטוח הלאומי ענף  נפגעי עבודה

כתוצאה מהחרגה זו, עובד שכיר שעבר תאונת עבודה יתבקש להחתים את המעסיק על טופס בל\ 250 אשר יאפשר לו לקבל טיפול רפואי שימומן באופן עקיף על ידי המוסד לביטוח לאומי. הטיפול הרפואי אשר מוענק לנפגעי עבודה נקבע באמצעות הסכמים שנערכו בין קופות החולים לבין המוסד. מבוטח אשר פגיעתו לא הוכרה על ידי המוסד כתאונת עבודה, יהנה מהשירותים הרפואיים שנקבעו על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. המוסד לביטוח לאומי יכיר בטיב הטיפול הרפואי ככל שזה ניתן על ידי הרפואה הכללית ובכפוף לתנאי ההסכם עימה, ולא על ידי הרפואה הפרטית. ככל שיבחר מבוטח לפנות לטיפול רפואי באמצעות הרפואה הפרטית, קביעתה ביחס לטיב הטיפול אינה תחייב את המוסד והמבוטח עלול לשאת בעצמו בכל העלויות הכספיות של הטיפול.

---

כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי

---

מאמרים בנושא

---

קישורים חיצוניים

אתר משרד הבריאות – חקיקת ביטוח בריאות ממלכתי

30/09/2019