זכויות חולי טרשת נפוצה בביטוח לאומי

< חזרה לעמוד מאמרים

---

טרשת נפוצה (MS או Multiple Sclerosis) היא מחלה אוטואימונית, פרוגרסיבית התקפית שפוגעת במיאלין, חומר שומני שמבודד את סיבי העצבים (אקסונים) ובכך מאפשרת העברה ללא הפרעה של זרמים חשמליים בין תאי העצב.

מאחר שתפקוד תקין של המוח מבוסס על העברת זרמים חשמליים, הפגיעה בהעברת הזרמים מקשה על תפקודו של המוח ולכן נפגעים גם איברים אחרים בגוף.

בניגוד לסברה, המילה "נפוצה" אינה מתייחסות לעצם היותה של המחלה נפוצה, אלא לכך שהפגיעה במיאלין של מערכת העצבים המרכזית היא נפוצה במרחב. בכל התקף יש פגיעה במקום אחר.

אין בהכרח סימפטומים זהים בין כל אלה שלוקים במחלה. בעוד שחולה אחד יכול להתנייד על כיסא גלגלים, חולה אחר עשוי להתהלך בחופשיות אך לסבול מליקוי ראייה ולכן זכויות חולי טרשת נפוצה אינן אחידות.

מסיבה זו, תביעת נכות כללית לחולי טרשת נפוצה אינה מעניקה אחוזי נכות אחידים. אופן קביעת שיעור הליקוי תלוי במגבלה התפקודית של החולה.

זכויות חולי טרשת נפוצה ניתנות למיצוי בכמה ענפים שונים בביטוח לאומי.

זכויות חולי טרשת נפוצה בענף נכות כללית

אופן קביעת שיעור הנכות לטרשת נפוצה

הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי מעריכה את הנכות הרפואית בהתאם למהלכים אופייניים של המחלה.

למחלת טרשת נפוצה ישנן שלוש צורות הופעה:

צורה ראשונה

Clinically Isolated Syndrome (CIS), לאחר ההתקף הראשון של המחלה שמתאים לטרשת נפוצה. מבחינת המוסד לביטוח לאומי שלב זה נחשב לקל שמותיר נכות קלה בלבד, אם בכלל.

צורה שניה

Relapsing Remitting לאחר כל התקף נותר נזק נוירולוגי שאריתי ויש התקדמות בצורה מדרגה מהתקף להתקף.

עבור התקף שהתרחש בשנה האחרונה, הוועדה הרפואית תתייחס למבוטח כחולה שמצוי במצב פעיל.

חולה שסובל מהתקפים על בסיס יומיומי, תדון הוועדה הרפואית בכל הליקויים שמהם הוא סובל.

צורה שלישית

relapsing progressive: בצורה זו יש הצטברות הדרגתית של חסרים נוירולוגיים עם החמרה הדרגתית.

צורה רביעית

צורה שהיא פרוגרסיבית באופן ראשוני ויש בה הצטברות הדרגתית של חסרים נוירולוגיים עם החמרה הדרגתית.

בשלב המתקדם של המחלה, הוועדה הרפואית תתייחס בחולים שסובלים מהתדרדרות קבועה של המחלה.

קביעות אלה ייעשו רק כשהמחלה פרוגרסיבית, בשלבי PPMS (primary progressive multiple sclerosis) ו-SPMS (secondary progressive multiple sclerosis).

שיעורי הנכות במחלת טרשת נפוצה

אופן קביעת שיעורי הנכות

כאמור, אופן קביעת שיעורי הנכות נשען על בדיקה תפקודית של החולה ולכן יש משמעות קריטית לאופן שבו מציג המבוטח את תלונותיו בפני הוועדה הרפואית.

למחלת טרשת נפוצה אין סעיף ליקוי ספציפי שכן כאמור, המחלה לכשעצמה אינה מזכה באחוזי נכות כלשהן.

קביעת דרגת הנכות למיצוי זכויות חולי טרשת נפוצה תתבצע בהתאם לפגימות הספציפיות שמהן סובל החולה משלל סעיפי ספר הליקויים.

למשל:

• רעד – תיקבע נכות על פי סעיף 29 (8)
• הפרעות קוגניטיביות על פי סעיף 23א (1)
• הפרעות מצב רוח על פי סעיף 34 (א)

הוועדה הרפואית אמורה להתייחס גם לערך ה-EDSS של המחלה. מדובר במדד שמתאר את דרגות המוגבלות של החולה והצורך בשימוש באביזרי עזר (הליכה, קואורדינציה, דיבור בליעה ועוד).

אופן קביעת משך הנכות

בידי הוועדה הרפואית הסמכות לקבוע האם הנכות תיקבע כזמנית או צמיתה.

הנחיות הלשכה הרפואית של הביטוח הלאומי אינן מחייבות את הוועדה הרפואית לנקוט בדרך מסוימת ואולם, ישנן המלצות מסוימות שאמורות להנחות אותה בהחלטתה.

ההמלצה הראשית היא לקבוע נכות זמנית בתקופה הראשונה למשך של עד שנתיים ולאחר שיתברר מהלך המחלה – תיקבע נכות לצמיתה.

עם זאת, על פי ההנחיות, כשתדירות ההתקפים היא נדירה – בסמכות הוועדה להאריך את הנכות הזמנית לתקופה נוספת.

ואולם, אם מצאה הוועדה שחלק מהליקויים הם במצב בלתי הפיך – עליה לקבוע לפחות עבורם נכות צמיתה.

חובות מיוחדות שחלות על הוועדה הרפואית

בעוד שהוועדות הרפואיות פועלות בשיטה פאסיבית אל מול המבוטח (מסתמכות על המידע שהוא מוסר להן ולא בודקות את מצבו באופן אקטיבי), ישנן הנחיות ברורות מטעם הלשכה הרפואית של הביטוח הלאומי כשמדובר במחלת טרשת נפוצה.

•  הוועדה הרפואית נדרשת לברר האם קיימים ליקויים נוספים עליהם לא התלונן החולה – כך שבפועל ההנחיה הראשית היא לפעול באופן אקטיבי ולחפש ליקויים בעצמה.
• על הוועדה להתייחס למצבו של המבוטח בתקופה שקדמה להופעה בוועדה.
• על הוועדה לשאול את המבוטח האם הוא סובל מבעיות קוגניטיביות כגון דיכאון, עייפות, כאבי ראש ועוד).
• לבחון זכאות לשירותים מיוחדים כשערך ה-EDSS הוא בשיעור של 6.5 ומעלה.

בפועל, לא תמיד פועלות הוועדות הרפואיות בהתאם להנחיה ויש לבחון היטב את התנהלותה לצורך מיצוי זכויות אופטימלי.

זכויות חולי טרשת נפוצה בענף שירותים מיוחדים

חולים בטרשת נפוצה עשויים להיות זכאים גם לקצבת שירותים מיוחדים – והכל בהתאם לרמה התפקודית שלהם כתוצאה מהתקדמות המחלה.

יצוין שהנחיה זו אינה שוללת את זכותו של המבוטח לקצבת שירותים מיוחדים גם בערכים נמוכים יותר, אולם במצבים אלה עליו ליזום בעצמו את התביעה.

על הוועדה הרפואית להתייחס ללקויות שאופייניות למחלה, כגון קושי בביצוע מעברים, ריתוק למיטה, שימוש בכיסא גלגלים, צנתור עצמי, אי שליטה על סוגרים וכדומה.

זכויות חולי טרשת נפוצה בענף ניידות

במקרים שבהם ישנן פגימות בגפיים התחתונות שתואמות לרשימת הליקויים על פי הסכם הניידות, עומדת לחולה בטרשת נפוצה הזכות לקבל גם קצבת ניידות.

בסמכות הוועדה הרפואית להמליץ ליזום תביעה לניידות, אולם במקרים רבים הוועדה הרפואית אינה מיידעת את המבוטח מיוזמתה ולכן מומלץ לבדוק את הזכויות באופן עצמאי ולא להסתמך על המלצותיה.

יש לזכור שקיימת מגבלה בחוק לקבל קצבת שירותים מיוחדים יחד עם קצבת ניידות . לבחינת הזכאות לקבלת שתי הקצבאות יחד, ניתן להיעזר במחשבון כפל קצבאות באתר.

מימוש זכויות בגין טרשת נפוצה

מדובר בתביעה שעלולה להיות מורכבת מחד עקב ריבוי פגימות פונקציונאליות – ומאידך, היא עשויה לזכות את החולים בה בזכויות רפואיות שונות שלא בהכרח ניתנות באופן אוטומטי על ידי המערכת הסוציאלית.

עורך דין שעוסק על דרך קבע בענף נזקי הגוף ועם ניסיון ממשי בתביעות טרשת נפוצה יכול לסייע רבות להביא למיצוי אופטימלי של הוראות החוק – ובכך, לשפר באופן ניכר את סיכויי הצלחת התביעה ושיעורי הקצבאות.

עקב היותה של המחלה פרוגרסיבית התקפית שתוצאותיה אינן ידועות – מומלץ לערוך מבעוד מועד מסמך ייפוי כוח מתמשך.

---

כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי

---

מאמרים בנושא

---

קישורים חיצוניים

האגודה הישראלית לטרשת נפוצה (ע"א) – אתר הבית

05/06/2020