מבוטחים רבים שפונים למוסד לביטוח לאומי נשענים על חוות דעת רפואיות שעלותן קרובה לפעמים לאלפי שקלים.
הרעיון המנחה הוא שמומחה רפואי בתחום מסוים מנתח לעומק את מצבו הרפואי של המבוטח ולמעשה "ממליץ" לוועדה הרפואית לקבוע לנכה את הנכות הרפואית שמתאימה לו בהתאם לספר הליקויים.
כדאי גם לקרוא את המאמר:
"כיצד להתנהג בוועדה הרפואית"
כיצד מתייחסת הוועדה ברפואית לחוות דעת רפואית?
על פי נהלי המוסד לביטוח לאומי, הוועדה הרפואית מחויבת להתייחס לחוות הדעת הרפואית בצורה עניינית ומנומקת.
חוות דעת רפואית לצרכי המלצה על סעיפי ליקוי אינה נחשבת למסמך רפואי טיפולי.
רופא שכותב חוות דעת רפואית פועל לרוב על מנת לסייע לנכה או לנפגע לממש זכויות רפואיות מהזווית הכלכלית ולכן ההתייחסות הטבעית לחוות הדעת עלולה להיות חשדנית מטבעה.
יחד עם זאת, הוועדה הרפואית כפופה לנהלים פנימיים של המוסד לביטוח לאומי יחד עם הוראות הדין בכל הקשור להתמודדות עם חוות הדעת.
זימון רופא בתחום המומחיות של כותב חוות הדעת
הוועדה הרפואית מחויבת לזמן רופא באותו תחום המומחיות של הרופא שכתב את חוות הדעת. למשל, אם רופא מתחום האנדוקרינולוגיה כתב חוות דעת רפואית בעניין הסוכרת, מחויב המוסד לביטוח לאומי לזמן אנדוקרינולוג לוועדה, ולא רופא פנימאי.
ואולם, כשמדובר בתחום התמחות מאוד ספציפי וצר, וקיים קושי לאתר רופא מומחה באותו התחום, מחויבת הוועדה הרפואית לפחות להיעזר ביועץ רפואי מאותו התחום.
נהלים אלה נועדו לסייע לוועדה הרפואית להתמודד עם מידע רפואי ממוקד וספציפי ולסייע למבוטח לטעון את טענותיו בפני רופא עם מומחיות מתאימה.
התייחסות עניינית לחוות הדעת
הוועדה הרפואית אינה מחויבת כלל לקבל את חוות הדעת, אך היא מחויבת לקרוא אותה בעיון ולהתייחס לכתוב בה.
אם הוועדה הרפואית מצאה פגמים בחוות הדעת, היא מחויבת לציינם במסגרת ההחלטה בצורה עניינית ומנומקת.
למשל, על הוועדה הרפואית לציין שהיא בחרה לקבוע X למרות שחוות הדעת המליצה על Y – ולנמק את השגיאות שלדעתה ערך כותבה.
חובת ההנמקה היא קריטית משום שללא הנמקה מספקת, תהיה זו טענה משפטית תקפה לבית הדין האזורי לעבודה על מנת להשיב את הדיון לוועדה הרפואית ולדרוש ממנה לנמק את החלטותיה ביחס לחוות הדעת.
חוות דעת רפואית לריבוי ליקויים
מעצם עלותה היקרה של חוות הדעת הרפואית, עולה השאלה – מה ניתן לעשות כשמבוטח סובל ממספר ליקויים רפואיים בתחומים שונים.
למשל, מבוטח שמגיש תביעה לענף נכות כללית וטוען לליקויים רפואיים בגין מחלת הסוכרת, אורתופדיה ופסיכיאטריה.
הגשת שלוש חוות דעת רפואיות היא פעולה כמעט לא-אפשרית עקב העלות המצטברת הגבוהה.
במקרים מעין אלה, ניתן לבחור את הליקוי שמורכב ביותר מבחינת קביעתו או את הליקוי שמבחינה פוטנציאלית מעניק את שיעור הנכות הגבוה ביותר.
במקרים מסוימים, ניתן להיעזר במומחה רפואי אשר תחום התמחותו הוא כללי יותר, כגון רופא תעסוקתי ובכך הוא אף מסייע לעניין קביעת אי-הכושר.
האם יש צורך בחוות דעת רפואית?
באופן כללי, חוות דעת רפואית למוסד לביטוח לאומי אינה צריכה להיערך בדומה לחוות דעת לבית המשפט (למשל, בתביעות נזיקין).
הוועדה הרפואית מחויבת להתייחס לכל מסמך אשר מציג ממצאים בעלי מרכיב של "המלצה", גם אם מדובר במכתב רפואי של עמוד אחד או שניים.
מסיבה זו, אין שום מניעה להיעזר במכתב דל ורזה יותר מבחינת התוכן – אם הוא מנומק באופן מספק לעניין קביעת שיעור הנכות.
אם מבחינה פונקציונלית יסייע המכתב בהמלצה על סעיף הליקוי באופן יסודי ומנומק, הרי שייחסך מהמבוטח כסף רב עבור מרכיבים שאין לו שום צורך בהם.
למשל, תביעות לענף נכות כללית כנגד המוסד לביטוח לאומי אינן דורשות את מרכיב הקשר הסיבתי ומסיבה זו מתייתר הצורך בהצגת היסטוריה רפואית מיותרת.
לעומת זאת, תביעות לענף נפגעי עבודה דורשות את קיומו של הקשר הסיבתי בין התאונה לבין המצב הרפואי ולכן יש צורך לפרט יותר מידע בהיסטוריה הרפואית.
כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי
מאמרים נוספים בנושא
דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis או בראשי תיבות OA) היא מחלה ניוונית שפוגעת במפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים ניוונית (RA) לבין דלקת פרקים שגרונית (OA) שהיא מחלה אוטואימונית, כלומר שמערכת החיסון תוקפת את המפרקים. מאחר שמדובר בפגיעה במפרקים על רקע ניווני ולא בהכרח דלקתי, ישנם רופאים שמכנים אותה גם אוסטאוארתרוזיס. דלקת פרקים ניוונית היא מחלה […]
דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) או בראשי תיבות RA) היא מחלה אוטואימונית רב-מערכתית כרונית שבה נפגעים המפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים שגרונית (RA) לבין דלקת פרקים ניוונית (OA) שכשמה – היא אינה מחלה אוטואימונית אלא ניוונית. דלקת פרקים שגרונית היא מחלה שכיחה יחסית והיא פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה ובעיקר בנשים בשכיחות גבוהה פי 3. כיום, […]
דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) או בשמה הלועזי אנקילוזינג ספונדיליטיס היא מחלה דלקתית כרונית ממשפחת דלקות הפרקים שפוגעת במפרקי עמוד השדרה. הסימפטום הבולט של המחלה הוא כאבי גב עזים. המחלה עלולה להשפיע גם על מערכות אחרות בגוף, בין היתר עיניים, ריאות, נוירולגיה, עור (פסוריאזיס), עיכול, שתן וקרדיווסקולריות. קצבת נכות כללית לחולי דלקת חוליות מקשחת חולים […]
שתי שאלות שמטרידות במיוחד נכים שנקבעה להם נכות פסיכיאטרית הן לעניין מספר הפעמים המקסימלי שבו ניתן לקבוע למבוטח נכות זמנית לנכות פסיכיאטרית ומשך התקופה המקסימלית שניתן בגינה לקבוע נכות נפשית זמנית. נכות שנקבעה לצמיתה מעגנת במידה מסוימת את הזכאות של הנכה לקצבה ומקנה ביטחון רב משני טעמים עיקריים. ראשית, קביעת נכות זמנית מחייבת את הנכה להיבדק […]
מחלת גרייבס (Graves' disease) היא מחלה אוטואימונית שביטויה הוא בפעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism), בניגוד למחלות אחרות שגורמות לתת-פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism). המחלה נקראת גם מחלת בזדוב (Basedow disease) והיא שכיחה יותר אצל נשים. מעבר לתסמינים המאפיינים פעילות יתר של בלוטת התריס כגון עייפות רבה, ירידה במשקל, פלפיטציות (דפיקות לב), הזעת יתר, קשיי […]
סכיזופרניה (מאנגלית: Schizophrenia) או בשם בעברית שַׁסַּעַת היא הפרעה נפשית שמסווגת כהפרעה פסיכוטית. המחלה מתאפיינת בין היתר בהזיות, מחשבות שווא, ובעיות קוגניטיביות בקשה, בזיכרון ועוד. מבחינה תפקודית – המחלה מתבטאת הפרעות התנהגותיות, יכולת הניהול, פגיעה בהנאה ובכוח הרצון והיוזמה. מסיבות אלה, הרי שטבעה של המחלה הוא פגיעה משמעותית בכושר ההשתכרות – עד כדי אובדן מוחלט […]
נכים שזקוקים להשגחה מלאה בענף שירותים מיוחדים עשויים להיות זכאים להטבות מרחיקות לכת. מסיבה זו, המוסד לביטוח לאומי אינו ממהר להכריז על נכה קשה כזקוק להשגחה והוא נוהג להערים קשיים רבים על ציבור הנכים. אחת הסיבות המרכזיות היא שרכיב ההשגחה לבדו עשוי לזכות נכה בדרגת שירותים מיוחדים גבוהה מאוד גם אם רמת התפקוד הכללית ב-ADL […]
המוסד לביטוח לאומי מעניק סל שיקום מקצועי רחב ומועיל לנכים אשר עומדים בתנאי החוק. אופיו של ענף השיקום הוא סוציאלי מאוד ולכן נדרשת נכות נמוכה בהרבה מזו אשר עשויה לזכות בקצבה. ככלל, האינטרס של הביטוח הלאומי הוא לסייע למבוטחיו להתפרנס בכוחות עצמם וזאת גם מסיבה תועלתנית עבורו. נכים שעובדים לא ידרשו ממנו קצבאות ובכך יתחזק […]
אנורקסיה נרבוזה או בשמה העברי צַיְמָנוּת (באנגלית: Anorexia nervosa) היא מחלה נפשית קשה ומסוכנת שהביטוי שלה הוא בהפרעת אכילה. במחלת האנורקסיה לוקות לרוב בנות אך גם בנים אם כי במידה קטנה יותר (יחס של כבן אחד לכל חמש בנות). המוסד לביטוח לאומי מכיר במחלת האנורקסיה כמחלה אשר מזכה בקצבת נכות ועשויה לזכות את החולים בה […]
עובדים שנדבקו במחלת הקורונה (covid-19) במהלך עבודתם עשויים להיות זכאים לזכויות בענף נפגעי עבודה בביטוח הלאומי. ככלל, ישנם שני תנאים לקבלת תשלום מהביטוח הלאומי: היחשפות לחולה מאומת במהלך העבודה וליקוי רפואי שנגרם כתוצאה מההדבקה. הליך ההכרה מול פקיד התביעות בענף נפגעי עבודה נבחנים כתנאי סף שני ריכיבים עיקריים: האם ארעה תאונה (או מיקרוטראומה) או מחלת […]
