fbpx

< חזרה לעמוד מאמרים


מבוטחים רבים שפונים למוסד לביטוח לאומי נשענים על חוות דעת רפואיות שעלותן קרובה לפעמים לאלפי שקלים.

הרעיון המנחה הוא שמומחה רפואי בתחום מסוים מנתח לעומק את מצבו הרפואי של המבוטח ולמעשה "ממליץ" לוועדה הרפואית לקבוע לנכה את הנכות הרפואית שמתאימה לו בהתאם לספר הליקויים.

רופא מראיין מטופל

כדאי גם לקרוא את המאמר:

"כיצד להתנהג בוועדה הרפואית"

כיצד מתייחסת הוועדה ברפואית לחוות דעת רפואית?

על פי נהלי המוסד לביטוח לאומי, הוועדה הרפואית מחויבת להתייחס לחוות הדעת הרפואית בצורה עניינית ומנומקת.

חוות דעת רפואית לצרכי המלצה על סעיפי ליקוי אינה נחשבת למסמך רפואי טיפולי.

רופא שכותב חוות דעת רפואית פועל לרוב על מנת לסייע לנכה או לנפגע לממש זכויות רפואיות מהזווית הכלכלית ולכן ההתייחסות הטבעית לחוות הדעת עלולה להיות חשדנית מטבעה.

יחד עם זאת, הוועדה הרפואית כפופה לנהלים פנימיים של המוסד לביטוח לאומי יחד עם הוראות הדין בכל הקשור להתמודדות עם חוות הדעת.

זימון רופא בתחום המומחיות של כותב חוות הדעת

הוועדה הרפואית מחויבת לזמן רופא באותו תחום המומחיות של הרופא שכתב את חוות הדעת. למשל, אם רופא מתחום האנדוקרינולוגיה כתב חוות דעת רפואית בעניין הסוכרת, מחויב המוסד לביטוח לאומי לזמן אנדוקרינולוג לוועדה, ולא רופא פנימאי.

ואולם, כשמדובר בתחום התמחות מאוד ספציפי וצר, וקיים קושי לאתר רופא מומחה באותו התחום, מחויבת הוועדה הרפואית לפחות להיעזר ביועץ רפואי מאותו התחום.

נהלים אלה נועדו לסייע לוועדה הרפואית להתמודד עם מידע רפואי ממוקד וספציפי ולסייע למבוטח לטעון את טענותיו בפני רופא עם מומחיות מתאימה.

התייחסות עניינית לחוות הדעת

הוועדה הרפואית אינה מחויבת כלל לקבל את חוות הדעת, אך היא מחויבת לקרוא אותה בעיון ולהתייחס לכתוב בה.

אם הוועדה הרפואית מצאה פגמים בחוות הדעת, היא מחויבת לציינם במסגרת ההחלטה בצורה עניינית ומנומקת.

למשל, על הוועדה הרפואית לציין שהיא בחרה לקבוע X למרות שחוות הדעת המליצה על Y – ולנמק את השגיאות שלדעתה, ערך כותבה.

חובת ההנמקה היא קריטית משום שללא הנמקה מספקת, תהיה זו טענה משפטית תקפה לבית הדין האזורי לעבודה על מנת להשיב את הדיון לוועדה הרפואית ולדרוש ממנה לנמק את החלטותיה ביחס לחוות הדעת.

התקשרו עכשיו! 077-3500830

[]
1 Step 1
או מלאו את הפרטים ואנו נשוב אליכם במהרה
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right

חוות דעת רפואית לריבוי ליקויים

מעצם עלותה היקרה של חוות הדעת הרפואית, עולה השאלה – מה ניתן לעשות כשמבוטח סובל ממספר ליקויים רפואיים בתחומים שונים.

למשל, מבוטח שמגיש תביעה לענף נכות כללית וטוען לליקויים רפואיים בגין מחלת הסוכרת, אורתופדיה ופסיכיאטריה.

הגשת שלוש חוות דעת רפואיות היא פעולה כמעט לא-אפשרית עקב העלות המצטברת הגבוהה.

במקרים מעין אלה, ניתן לבחור את הליקוי שמורכב ביותר מבחינת קביעתו או את הליקוי שמבחינה פוטנציאלית מעניק את שיעור הנכות הגבוה ביותר.

במקרים מסוימים, ניתן להיעזר במומחה רפואי אשר תחום התמחותו הוא כללי יותר, כגון רופא תעסוקתי ובכך הוא אף מסייע לעניין קביעת אי-הכושר.

האם יש צורך בחוות דעת רפואית?

באופן כללי, חוות דעת רפואית למוסד לביטוח לאומי אינה צריכה להיערך בדומה לחוות דעת לבית המשפט (למשל, בתביעות נזיקין).

הוועדה הרפואית מחויבת להתייחס לכל מסמך אשר מציג ממצאים בעלי מרכיב של "המלצה", גם אם מדובר במכתב רפואי של עמוד אחד או שניים.

מסיבה זו, אין שום מניעה להיעזר במכתב דל ורזה יותר מבחינת התוכן – אם הוא מנומק באופן מספק לעניין קביעת שיעור הנכות.

אם מבחינה פונקציונלית יסייע המכתב בהמלצה על סעיף הליקוי באופן יסודי ומנומק, הרי שייחסך מהמבוטח כסף רב עבור מרכיבים שאין לו שום צורך בהם.

למשל, תביעות לענף נכות כללית כנגד המוסד לביטוח לאומי אינן דורשות את מרכיב הקשר הסיבתי ומסיבה זו מתייתר הצורך בהצגת היסטוריה רפואית מיותרת.

לעומת זאת, תביעות לענף נפגעי עבודה דורשות את קיומו של הקשר הסיבתי בין התאונה לבין המצב הרפואי ולכן יש צורך לפרט יותר מידע בהיסטוריה הרפואית.


כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי


מאמרים נוספים בנושא

שתף עם חבר