ועדות רפואיות במוסד לביטוח לאומי

< חזרה לעמוד מאמרים

---

תפקידן של ועדות רפואיות במוסד לביטוח לאומי הוא להעריך את נכותו הכוללת של המבוטח על מנת לבדוק את זכאותו להטבות בהתאם להוראות החוק.

ככלל, המוסד מקבל לשורותיו רופאים מומחים שעברו הכשרה מיוחדת לפעול כ"פוסקים רפואיים" אשר בה ניתנים להם כלים מקצועיים לבחון את פגימותיו של המבוטח בהתאם לתקנות הנכות. בפועל, המוסד אינו משלם לפוסקים הרפואיים עבור השתתפותם בוועדות הרפואיות ומכוח עובדה זו מתגונן המוסד כנגד הטענות שהמומחים הרפואיים משרתים את האינטרסים שלו. אולם – בפועל, המוסד הוא זה שאחראי לשבץ את המומחים הרפואיים בוועדות הרפואיות ולכן הטענה הנגדית היא שרופאים אשר מיטיבים עם המבוטחים בבדיקותיהם בוועדות הרפואיות עלולה להיפגע תדירות שיבוצם בוועדות הרפואיות ובדרך זו יש בכוחו של המוסד לפגוע פגיעה עקיפה בפרנסתם.

ועדות רפואיות מתקיימות בענפים רבים במוסד לביטוח לאומי, כגון נכות כללית, נפגעי עבודה, שירותים מיוחדים, נפגעי פוליו ועוד.

עצמאותה של הוועדה הרפואית באופן אשר מנותק כליל מהמוסד ומכל אינטרס שעשוי לעמוד לטובתו היא הכרחית לקיומו של המנגנון הסוציאלי.

המומחים הרפואיים במוסד לביטוח לאומי

רופאי המטה

המנהל הרפואי

הסמכות העליונה בכל הקשור לסוגיות הרפואיות במוסד לביטוח לאומי ובין תפקידיו:

1. אחראי להדרכת רופאי הסניפים ועדכונם השוטף.
2. מכריע בתיקים מורכבים או חריגים מבחינה רפואית, מנהלית או משפטית.
3. מייצג את המוסד לביטוח לאומי בעניינים רפואיים בפני גורמים חיצוניים.

עוזרים למנהל הרפואי

רופאים שעוזרים למנהל הרפואי בתחומים נפגעי עבודה ומחלות מקצוע, נפגעי פעולות איבה, נכות כללית, פסיכיאטריה, רפואית עיניים וילד נכה.

הרופאים בענף נכות כללית

רופא המוסד

רופא שעובד בסניף ואחראי על ניהול העניינים הרפואיים שבו. מספק ייעוץ רפואי לפקידי התביעות ולפקידים בתחומים שונים. לכל סניף ישנו רופא מוסד והוא מועסק מכוח חוזה ייעוץ.

רופא מוסמך

רופא שמנכ"ל המוסד לביטוח הלאומי הסמיך אותו (לאחר שקיבל המלצה מטעם המנהל הרפואי) לקבוע דרגת נכות רפואית ולתת חוות דעת על כושר ההשתכרות.

רופא שנותן חוות דעת

רופא מומחה בתחום מסוים שהוסמך על ידי המנהל הרפואי לתת חוות דעת לרופא המוסד, בעניין דרגת הנכות הרפואית והמלצה לאי-כושר הנובע מהליקוי הספציפי שהוא מצא, לאחר שעיין במסמכים רפואיים ובתוצאות בדיקות אחרות.

רופא בוועדה רפואית לעררים

רופא ששמו כלול ברשימת חברי ועדות רפואיות לעררים שקבע שר הרווחה ושפורסמה ברשומות.

חבר בוועדה לעררים

רופא שנבחר מרשימה של מומחים במקצועיות התעסוקה, השיקום והרפואה שקבע שר הרווחה ושפורסמה ברשומות.

בדיקת המבוטח על ידי הוועדה הרפואית

זימון המבוטח לוועדה הרפואית

המבוטח יזומן לוועדה רפואית ובה הוא ייבדק על ידי רופא מומחה בתחום הרפואי של הפגימה או המחלה שממנה הוא סובל. כך למשל, מבוטח עם הגבלות תנועה ברגלו ייבדק על ידי רופא אורטופד ואם הוא סובל גם ממחלה פסיכיאטרית, הוא ייבדק גם על ידי רופא פסיכיאטר. בפעמים מסוימות ימצא את עצמו מבוטח שסובל ממספר פגימות בחדר וועדה שבה יושבים מספר מומחים רופאיים, שכל אחד מהם יבדוק אותו בתחום מומחיותו ולפעמים הוא יזומן למספר ועדות רפואיות והכל בהתאם להחלטת המוסד במסגרת שיקוליו.

התמודדות עם שקרים וגוזמאות

כשמגיע אדם לרופא על מנת להביא מזור למכאוביו, מטבע הדברים הרופא המטפל מתייחס ברצינות הראויה לתלונותיו היות שהאדם שיושב למולו מבקש פתרון רפואי. לעומת זאת, כשמגיע מבוטח לרופא שיושב בכובעו כפוסק רפואי על מנת להעריך את פגימותיו לצורך קבלת הטבות ולא פתרון רפואי – עולה החשד הטבעי ביחס לתלונותיו. הרופאים שיושבים בתוך ועדות רפואיות הם לרוב מלאי ניסיון באיתור שקרים או גוזמאות. בידיהם שיטות יצירתיות רבות על מנת לאתר את האמת. הדרך הנכונה להביא לתוצאה אופטימלית בחדרי הוועדות אינה נעשית דרך שקרים וגוזמאות, אלא על ידי הכנה יסודית מוקדמת, יצירתיות ושימוש ברטוריקה לוגית נכונה.

למאמר בנושא "כיצד להתנהג בוועדה רפואית" >

חוקים, תקנות ונהלים במהלך ועדה רפואית

הרופאים שיושבים בוועדה עברו הכשרות רבות שסייעו להם להכיר את החוקים, התקנות והנהלים הפנימיים של המוסד לביטוח לאומי. מדובר במרכיב חשוב במעלה הראשונה, שכן בפעמים רבות נגרעות זכויות רבות ממבוטח אשר אינו בקיא באוקיינוס ההוראות הרלוונטיות.

הוועדה הרפואית נחשבת לגוף "מעין שיפוטי" והוא כפוף לדיני המשפט המנהלי.

ככלל זה, מוטלות על הוועדה רפואית חובות רבות שאינן מוטלות בדרך כלל על ידי גופים פרטיים.

ערעור על ועדה רפואית מדרג ראשון

על החלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון ניתן להגיש ערר למוסד לביטוח לאומי לא יאוחר מ-60 ימים מהיום שבו הגיעה הודעה כתובה על ההחלטה. מבוטחים רבים טועים לחשוב שהמועד האחרון להגשת הערר הוא 60 יום מיום כתיבת המכתב (התאריך שמופיע בחלק העליון של המכתב).

המבוטח יופיע בפני ועדה רפואית לעררים אשר מורכבת משניים או שלושה רופאים אשר יבדקו את המבוטח וישקלו האם נפלה טעות בהחלטת הוועדה מהדרג הראשון.

עורך דין מנוסה שעוסק בתחום הביטוח הלאומי עשוי לשפר באופן ניכר את סיכויי הצלחת הוועדה וקביעת שיעור נכות מקסימלית למבוטח.

היות שתביעות נכות כללית עלולות להיות מורכבות וסבוכות, קיראו כיצד לבחור עורך דין לנכות כללית.

---

כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי

---

מאמרים בנושא

27/08/2019