
בענפי תביעה רבים של המוסד לביטוח לאומי מתקיימות ועדות רפואיות. נכות כללית, נפגעי עבודה, נפגעי פעולות איבה ועוד רבים אחרים.
ישנן זכויות רבות לנבדק בוועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי לצד חובות רבים שמוטלים על חבריה.
כללי התנהלות של וועדה רפואית פזורים על פני הוראות דין רבות, החל מדיני המשפט המנהלי, כללי הצדק הטבעי, חוקים, תקנות צווים ועד נהלים פנימיים של הביטוח הלאומי.
מאמר זה עוסק בחובותיה של חברי הוועדה הרפואית אל מול המבוטח שנבדק על ידה.
מומלץ לקרוא גם מאמר בנושא "איך להתנהג בוועדה הרפואית?"
זכויות מבוטח בוועדה רפואית מכוח נהלים
המוסד לביטוח לאומי כגוף מקצועי פועל על מנת ליצור אחידות בין הסניפים בעניין נהלי עבודה ולשם כך, הוא מקפיד להמציא חוזרים מקצועיים בתחומים השונים על מנת לתדרך את הצוות המקצועי בנהלי העבודה שמתעדכנים מעת לעת.
נהלים פנימיים אינם הוראות חוק ולכן הם אינם יכולים לסתור חוק או תקנה.
נהלים פנימיים מצויים במדרג נורמטיבי נמוך ביותר – והם כפופים לכל הוראת דין, החל מחוק ועד הלכות משפטיות, בין היתר מדיני המשפט המנהלי. מסיבה זו, עורך דין מנוסה יקפיד לוודא שהמוסד לביטוח לאומי בכלל והוועדות הרפואיות בפרט כנועים לכוח הדין ופועלים בהתאם להוראותיו.
כך למשל, גם נוהל פנימי שנכתב על ידי המוסד לביטוח לאומי עלול לעמוד לבחינה משפטית בפני בית הדין ככל שהוא נוגד את הוראות הדין.
ניהול הוועדה הרפואית פועל כמנגנון אחיד אשר מנוהל באמצעות נהלים ומערכת כללים קשיחה.
בפועל, לא מעט פעמים קורה שוועדה רפואית פועלת בניגוד מוחלט אליהם ולפעמים גם באופן אשר משפיע לרעה תוצאות ההליך לרעתו של המבוטח. מסיבה זו, שליטה יסודית בנהלים עשויה לשפר באופן משמעותי את סיכויי ההליך.
להלן נסקור באופן חלקי ותמציתי את עיקרי הנהלים, שכן מדובר בכמות עצומה של אינפורמציה שמתחדשת באופן תדיר.
הצגת חברי הוועדה ובדיקת ניגוד עניינים
על מזכיר/ה הוועדה להציג את כל הרופאים שיושבים בוועדה ולציין את שמותיהם ואת תחום מומחיותם. על המזכיר/ה להציג גם את עצמו בשמו וכן לציין שהוא/היא מזכיר/ת הוועדה. בדרך זו יכול הנבדק לוודא שאכן הוא נבדק על ידי הגורם המקצועי שתואם את תלונותיו הרפואיות.
בנוסף, על מזכיר הוועדה לשאול את הנבדק באופן אקטיבי, האם הוא טופל על ידי אחד מהרופאים בעברו וכן האם הוא קיבל חוות דעת רפואית בעניינו – ואם התשובה חיובית, הפוסק הרפואי פסול מלכהן בוועדה.
מזכיר/ת הוועדה מחויב לכתוב בפרוטוקול את תשובתו של הנבדק.
אף מעבר לאיסורים הפרסונליים שבין הפוסק הרפואי לנבדק, ישנם איסורים נוספים שנועדו למנוע מצבים של ניגוד עניינים:
- אם מנהלו הישיר של הרופא או רופא בכיר ממנו מאותה מחלקה שבה הוא עובד כתבו חוות דעת לטובת הנבדק – חובה על הפוסק הרפואי לפסול את עצמו.
- אם הנבדק מיוצג על ידי עורך דין, והפוסק הרפואי מצוי בקשרי עבודה עם אותו עורך דין – חובה על הפוסק הרפואי לפסול את עצמו.
מוטלת חובה על מזכיר/ת הוועדה לציין את המידע הנ"ל בפרוטוקול.
רישום פרוטוקול
על מזכיר/ת הוועדה לתעד את התנהלות הוועדה בפרוטוקול ולציין בו בין היתר:
- מסמכים, מידע על אשפוזים וטיפולים שעמדו בפני הוועדה בצירוף תאריכים
- חוות דעת שעמדו בפני הוועדה
- תלונות הנבדק
- טענות בא כוחו של הנבדק (אם הוא מיוצג על ידי עורך דין)
- היסטוריה תעסוקתית
לבסוף, על הנבדק לאשר את שכתוב בפרוטוקול על ידי חתימתו.
לאחר שהנבדק חתם על הפרוטוקול, אין להוסיף עליו דבר למעט תיקון טעויות סופר או קולמוס.
אם המבוטח מסרב לחתום – או שאינו מסוגל בשל מגבלה רפואית (למשל, קטוע ידיים או עיוור) על רופאי הוועדה לציין בפרוטוקול שהנבדק סירב או לא מסוגל לחתום ולאשר שהם שמעו את תלונותיו.
על הפרוטוקול להירשם בכתב יד ברור וקריא.
אם כתב היד אינו קריא, זוהי טענה משפטית ראויה בפני בית הדין שכן זוהי זכותו הבסיסית של הנבדק לדעת את הסיבות להחלטה ואת נימוקיה.
חובת ההנמקה
על הוועדה לנמק כל החלטה שלה לעניין כל תלונה שמסר הנבדק.
הנמקה ראויה חייבת לכל הפחות לכלול את הרקע העובדתי והאבחנות, ניתוח העובדות והמסקנות.
אם הנבדק הציג חוות דעת רפואית והוועדה לא הסכימה עם ממצאיה, חלה עליה חובה לנמק מדוע היא לא הסכימה עם ממצאיה.
הנמקה זוהי זכות יסוד אף היא. חלה חובה על הוועדה לנמק את החלטותיה, ואי עמידה בתנאי זה מהווה טעות משפטית יסודית אשר בגינה הנושא יוחזר לוועדה (או שיועבר לוועדה חדשה) על ידי בית הדין.
זכויות הנבדק בבדיקה הרפואית
ראשית, חל איסור מוחלט לבדוק את הנבדק ללא הסכמתו המפורשת.
הוראה זו אינה רק מכוח הנהלים, ואף לא רק מכוח חוק זכויות החולה – שהרי היא מעוגנת גם בחוק העונשין ובחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. בדיקת הנבדק ללא הסכמתו מהווה תקיפה לכל דבר ועניין.
מסיבה זו, על מזכיר/ת הוועדה לשאול את הנבדק אם הוא מסכים להיבדק על ידי הרופא ורק לאחר שהוא מאשר וחותם – הרופא יחל בבדיקה.
הרופא מחויב להתייחס לנבדק בצורה עניינית, מכובדת ובאווירה נינוחה.
הבדיקה חייבת להתבצע מאחורי פרגוד שמצוי בכל חדר ועדה על מנת לשמור על פרטיותו של הנבדק.
זכויות מבוטח בוועדה רפואית מכוח הדין
המוסד לביטוח לאומי הוא גוף סטטוטורי (שהוקם מכוח חוק) ולכן הוא כפוף למסגרת דינים רחבה שקרויה "דיני המשפט המנהלי".
מכוח דינים אלה מצופה מהמוסד לביטוח לאומי להתנהל באופן שונה לחלוטין מהתנהלותו של גוף פרטי.
העקרון המנחה גופים מנהליים הוא "עקרון חוקיות המנהל".
בעוד שלאדם פרטי מותר לעשות כל פעולה אלא אם נאסר עליו לעשותה על פי חוק, על פי עקרון חוקיות המנהל, למוסד לביטוח לאומי אסור לאעשות שום פעולה אלא אם היא הוסמכה לכך על פי דין.
מסיבה זו, יש להכיר היטב את החוקים והתקנות על מנת לוודא שהחלטות המוסד לביטוח לאומי נעשות מכוח הסמכה מפורשת שניתנה לה על פי דין.
חלק מהנהלים הפנימיים של המוסד לביטוח לאומי נכתבו על מנת להבהיר לעובדיה את חובותיה ממסגרת המשפט המנהלי וחלקם נקבעו מתוך צורך התייעלות ארגוני.
נהלים פנימיים של המוסד לביטוח לאומי אינם יכולים לסתור הוראות דין ולכן הם חשופים לביקורת שיפוטית, ואף לפסילתם אם הם מנוגדים לדין.
כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי
מאמרים בנושא
דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis או בראשי תיבות OA) היא מחלה ניוונית שפוגעת במפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים ניוונית (RA) לבין דלקת פרקים שגרונית (OA) שהיא מחלה אוטואימונית, כלומר שמערכת החיסון תוקפת את המפרקים. מאחר שמדובר בפגיעה במפרקים על רקע ניווני ולא בהכרח דלקתי, ישנם רופאים שמכנים אותה גם אוסטאוארתרוזיס. דלקת פרקים ניוונית היא מחלה […]
דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) או בראשי תיבות RA) היא מחלה אוטואימונית רב-מערכתית כרונית שבה נפגעים המפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים שגרונית (RA) לבין דלקת פרקים ניוונית (OA) שכשמה – היא אינה מחלה אוטואימונית אלא ניוונית. דלקת פרקים שגרונית היא מחלה שכיחה יחסית והיא פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה ובעיקר בנשים בשכיחות גבוהה פי 3. כיום, […]
דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) או בשמה הלועזי אנקילוזינג ספונדיליטיס היא מחלה דלקתית כרונית ממשפחת דלקות הפרקים שפוגעת במפרקי עמוד השדרה. הסימפטום הבולט של המחלה הוא כאבי גב עזים. המחלה עלולה להשפיע גם על מערכות אחרות בגוף, בין היתר עיניים, ריאות, נוירולגיה, עור (פסוריאזיס), עיכול, שתן וקרדיווסקולריות. קצבת נכות כללית לחולי דלקת חוליות מקשחת חולים […]
בחודש יוני 2022 נכנס לתוקף עדכון תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות (התאמות נגישות לשירות), התשע״ג–2013 באופן שהרחיב משמעותית את התנאים לזכאות מפטור בתור. בעוד שבעבר זכות זו הוענקה לסובלים מבעיות נפשיות מסוימות בלבד, כיום הורחבה משמעותית אוכלוסיית הזכאים גם לנכים נוספים בהתאם לדרישות החוק. אידיאל החוק הוא לסייע לאנשים שאינם מסוגלים לעמוד בתור עקב […]
שתי שאלות שמטרידות במיוחד נכים שנקבעה להם נכות פסיכיאטרית הן לעניין מספר הפעמים המקסימלי שבו ניתן לקבוע למבוטח נכות זמנית לנכות פסיכיאטרית ומשך התקופה המקסימלית שניתן בגינה לקבוע נכות נפשית זמנית. נכות שנקבעה לצמיתה מעגנת במידה מסוימת את הזכאות של הנכה לקצבה ומקנה ביטחון רב משני טעמים עיקריים. ראשית, קביעת נכות זמנית מחייבת את הנכה להיבדק […]
מחלת גרייבס (Graves' disease) היא מחלה אוטואימונית שביטויה הוא בפעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism), בניגוד למחלות אחרות שגורמות לתת-פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism). המחלה נקראת גם מחלת בזדוב (Basedow disease) והיא שכיחה יותר אצל נשים. מעבר לתסמינים המאפיינים פעילות יתר של בלוטת התריס כגון עייפות רבה, ירידה במשקל, פלפיטציות (דפיקות לב), הזעת יתר, קשיי […]
סכיזופרניה (מאנגלית: Schizophrenia) או בשם בעברית שַׁסַּעַת היא הפרעה נפשית שמסווגת כהפרעה פסיכוטית. המחלה מתאפיינת בין היתר בהזיות, מחשבות שווא, ובעיות קוגניטיביות בקשה, בזיכרון ועוד. מבחינה תפקודית – המחלה מתבטאת הפרעות התנהגותיות, יכולת הניהול, פגיעה בהנאה ובכוח הרצון והיוזמה. מסיבות אלה, הרי שטבעה של המחלה הוא פגיעה משמעותית בכושר ההשתכרות – עד כדי אובדן מוחלט […]
נכים שזקוקים להשגחה מלאה בענף שירותים מיוחדים עשויים להיות זכאים להטבות מרחיקות לכת. מסיבה זו, המוסד לביטוח לאומי אינו ממהר להכריז על נכה קשה כזקוק להשגחה והוא נוהג להערים קשיים רבים על ציבור הנכים. אחת הסיבות המרכזיות היא שרכיב ההשגחה לבדו עשוי לזכות נכה בדרגת שירותים מיוחדים גבוהה מאוד גם אם רמת התפקוד הכללית ב-ADL […]
המוסד לביטוח לאומי מעניק סל שיקום מקצועי רחב ומועיל לנכים אשר עומדים בתנאי החוק. אופיו של ענף השיקום הוא סוציאלי מאוד ולכן נדרשת נכות נמוכה בהרבה מזו אשר עשויה לזכות בקצבה. ככלל, האינטרס של הביטוח הלאומי הוא לסייע למבוטחיו להתפרנס בכוחות עצמם וזאת גם מסיבה תועלתנית עבורו. נכים שעובדים לא ידרשו ממנו קצבאות ובכך יתחזק […]
אנורקסיה נרבוזה או בשמה העברי צַיְמָנוּת (באנגלית: Anorexia nervosa) היא מחלה נפשית קשה ומסוכנת שהביטוי שלה הוא בהפרעת אכילה. במחלת האנורקסיה לוקות לרוב בנות אך גם בנים אם כי במידה קטנה יותר (יחס של כבן אחד לכל חמש בנות). המוסד לביטוח לאומי מכיר במחלת האנורקסיה כמחלה אשר מזכה בקצבת נכות ועשויה לזכות את החולים בה […]
קישורים חיצוניים