בדומה לתאגידים וארגונים אחרים, גם המוסד לביטוח לאומי קובע הנחיות והוראות לצורך תפקודו התקין.
מכיוון שהביטוח הלאומי הוא גוף מנהלי, הוא מחויב לפרסם את נהליו מכוח חוק חופש המידע, תשנ"ח-1998.
סוגי חוזרים עיקריים
שני סוגי חוזרים בביטוח הלאומי שרלבנטיים יותר לזכויות רפואיות הם חוזרים כלליים וחוזרים רפואים.
החוזרים הכלליים כוללים הוראות, כללים ונהלים הקשורים לאופן הניהול האדמיניסטרטיבי של הביטוח הלאומי וגם נהלים לקבלת או דחיית תביעות.
לעומתם, החוזרים הרפואיים נכתבו במטרה להנחות את הוועדות הרפואיות באופן קביעת הנכות הרפואית.
כפי שיובהר להלן חוזרים אלה הם בעייתיים מבחינה משפטית מן הטעם שהוועדות הרפואיות הן יישויות עצמאיות שאינן כפופות למרותו של המוסד לביטוח לאומי.
עצמאותן של הוועדות הרפואיות
הפוסקים הרפואיים במוסד לביטוח לאומי מתמנים על ידי שר הרווחה והשירותים חברתיים והם אינם נחשבים לעובדי המוסד לביטוח לאומי.
אמנם בפועל, משכורתם משולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי אך זאת בהתאם להסכם שכר שנערך בין משרד האוצר לבין ההסתדרות.
מעמדה של הוועדה הרפואית הוא "מעין שיפוטי", כלומר יש לו "אופי שיפוטי" וככזה חלות עליו הוראות דין רבות שנועדו לכבול את ידיו ולפעול כפי שמצופה מגוף שיפוטי.
כך למשל נקבע ב בג"ץ 2874/93 קופטי כמאל נ' בית הדין הארצי לעבודה:
"…בכך ממלאות הוועדות תפקיד מעין-שיפוטי מובהק. חבריהן אינם כפופים למרותו של המוסד ואינם חבים לו חובת נאמנות…"
ופה הבעייתיות: מבחינה משפטית, המוסד לביטוח לאומי אינו שייך לרשות המחוקקת ולכן הוא גם אינו רשאי להנחות גוף שיפוטי ולהתערב בהחלטתו.
דומה הדבר שמערכת בתי המשפט כגוף מנהלי תנחה שופטים בבתי המשפט כיצד לפסוק – בשיטה דמוקרטית שבה החוקים נקבעים על ידי הרשות המחוקקת (במדינת ישראל – הכנסת).
חוזרים רפואיים בראי בתי הדין
בפסיקה מצומצמת יחסית, קבעו בתי הדין שהוועדות הרפואיות אינן מחוייבות לפעול על פי נהלי הביטוח הלאומי כלפיהן – בעיקר במקרים שבהם הנהלים פוגעים בזכויות המבוטחים או שמצמצמות את הוראות התקנות.
כך למשל נפסק ב-57600-02-17 י.ר. נ' המוסד לביטוח לאומי:
"הוועדה הרפואית, בשונה מפקידי התביעות, היא בעלת שיקול דעת רפואי ועליה להפעיל אותו ולבחון את המקרה שלפניה בהתאם למסמכים הרפואיים המצויים בעניין המערער. הוועדה אינה נדרשת להגביל את שיקול דעתה אך ורק להנחיות המוסד, אשר הינן בגדר המלצה בלבד, בכל הנוגע לשיקול דעתה הרפואי של הוועדה."
לאלה מצטרפים עוד פסקי דין רבים בתחומים שונים אשר מצמצמים את כוחן של הנחיות המוסד לביטוח לאומי ומציבות אותן בחזקת "המלצות" ולא "הנחיות".
מסיבות אלה, מומלץ להסתייע בעורך דין עם הבנה יסודית בדיני הביטוח לאומי אשר מכיר את הפסיקה הענפה בנושא וידע כיצד להתמודד עם התנהלות הוועדות הרפואיות.
כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי
מאמרים נוספים בנושא
דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis או בראשי תיבות OA) היא מחלה ניוונית שפוגעת במפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים ניוונית (RA) לבין דלקת פרקים שגרונית (OA) שהיא מחלה אוטואימונית, כלומר שמערכת החיסון תוקפת את המפרקים. מאחר שמדובר בפגיעה במפרקים על רקע ניווני ולא בהכרח דלקתי, ישנם רופאים שמכנים אותה גם אוסטאוארתרוזיס. דלקת פרקים ניוונית היא מחלה […]
דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) או בראשי תיבות RA) היא מחלה אוטואימונית רב-מערכתית כרונית שבה נפגעים המפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים שגרונית (RA) לבין דלקת פרקים ניוונית (OA) שכשמה – היא אינה מחלה אוטואימונית אלא ניוונית. דלקת פרקים שגרונית היא מחלה שכיחה יחסית והיא פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה ובעיקר בנשים בשכיחות גבוהה פי 3. כיום, […]
דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) או בשמה הלועזי אנקילוזינג ספונדיליטיס היא מחלה דלקתית כרונית ממשפחת דלקות הפרקים שפוגעת במפרקי עמוד השדרה. הסימפטום הבולט של המחלה הוא כאבי גב עזים. המחלה עלולה להשפיע גם על מערכות אחרות בגוף, בין היתר עיניים, ריאות, נוירולגיה, עור (פסוריאזיס), עיכול, שתן וקרדיווסקולריות. קצבת נכות כללית לחולי דלקת חוליות מקשחת חולים […]
שתי שאלות שמטרידות במיוחד נכים שנקבעה להם נכות פסיכיאטרית הן לעניין מספר הפעמים המקסימלי שבו ניתן לקבוע למבוטח נכות זמנית לנכות פסיכיאטרית ומשך התקופה המקסימלית שניתן בגינה לקבוע נכות נפשית זמנית. נכות שנקבעה לצמיתה מעגנת במידה מסוימת את הזכאות של הנכה לקצבה ומקנה ביטחון רב משני טעמים עיקריים. ראשית, קביעת נכות זמנית מחייבת את הנכה להיבדק […]
מחלת גרייבס (Graves' disease) היא מחלה אוטואימונית שביטויה הוא בפעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism), בניגוד למחלות אחרות שגורמות לתת-פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism). המחלה נקראת גם מחלת בזדוב (Basedow disease) והיא שכיחה יותר אצל נשים. מעבר לתסמינים המאפיינים פעילות יתר של בלוטת התריס כגון עייפות רבה, ירידה במשקל, פלפיטציות (דפיקות לב), הזעת יתר, קשיי […]
סכיזופרניה (מאנגלית: Schizophrenia) או בשם בעברית שַׁסַּעַת היא הפרעה נפשית שמסווגת כהפרעה פסיכוטית. המחלה מתאפיינת בין היתר בהזיות, מחשבות שווא, ובעיות קוגניטיביות בקשה, בזיכרון ועוד. מבחינה תפקודית – המחלה מתבטאת הפרעות התנהגותיות, יכולת הניהול, פגיעה בהנאה ובכוח הרצון והיוזמה. מסיבות אלה, הרי שטבעה של המחלה הוא פגיעה משמעותית בכושר ההשתכרות – עד כדי אובדן מוחלט […]
נכים שזקוקים להשגחה מלאה בענף שירותים מיוחדים עשויים להיות זכאים להטבות מרחיקות לכת. מסיבה זו, המוסד לביטוח לאומי אינו ממהר להכריז על נכה קשה כזקוק להשגחה והוא נוהג להערים קשיים רבים על ציבור הנכים. אחת הסיבות המרכזיות היא שרכיב ההשגחה לבדו עשוי לזכות נכה בדרגת שירותים מיוחדים גבוהה מאוד גם אם רמת התפקוד הכללית ב-ADL […]
המוסד לביטוח לאומי מעניק סל שיקום מקצועי רחב ומועיל לנכים אשר עומדים בתנאי החוק. אופיו של ענף השיקום הוא סוציאלי מאוד ולכן נדרשת נכות נמוכה בהרבה מזו אשר עשויה לזכות בקצבה. ככלל, האינטרס של הביטוח הלאומי הוא לסייע למבוטחיו להתפרנס בכוחות עצמם וזאת גם מסיבה תועלתנית עבורו. נכים שעובדים לא ידרשו ממנו קצבאות ובכך יתחזק […]
אנורקסיה נרבוזה או בשמה העברי צַיְמָנוּת (באנגלית: Anorexia nervosa) היא מחלה נפשית קשה ומסוכנת שהביטוי שלה הוא בהפרעת אכילה. במחלת האנורקסיה לוקות לרוב בנות אך גם בנים אם כי במידה קטנה יותר (יחס של כבן אחד לכל חמש בנות). המוסד לביטוח לאומי מכיר במחלת האנורקסיה כמחלה אשר מזכה בקצבת נכות ועשויה לזכות את החולים בה […]
עובדים שנדבקו במחלת הקורונה (covid-19) במהלך עבודתם עשויים להיות זכאים לזכויות בענף נפגעי עבודה בביטוח הלאומי. ככלל, ישנם שני תנאים לקבלת תשלום מהביטוח הלאומי: היחשפות לחולה מאומת במהלך העבודה וליקוי רפואי שנגרם כתוצאה מההדבקה. הליך ההכרה מול פקיד התביעות בענף נפגעי עבודה נבחנים כתנאי סף שני ריכיבים עיקריים: האם ארעה תאונה (או מיקרוטראומה) או מחלת […]
