בפעמים רבות נדרשים נכים להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה מחודשת להחמרת מצב של הנכות הכללית על מנת לנסות ולשפר את תוצאותיה.
החוק אינו מאפשר הגשת תביעות באופן תכוף אשר יפגע בתפעולו השוטף של המוסד לביטוח לאומי ולכן קיים מנגנון מסודר שמסדיר את הנושא.
ואולם, על כל מבוטח לדעת שהגשת תביעה מחדש מאפשרת למוסד לביטוח לאומי לפגום בנכות הרפואית או בדרגת אי-הכושר של הנכה ללא התראה.
כדאי גם לקרוא את המאמר:
"כיצד להתנהג בוועדה הרפואית"
התנאים להגשת בקשה להחמרת מצב
בקשה להחמרת מצב בענף נכות כללית ניתן להגיש לאחר שחלפו שישה חודשים מאז נקבעה ההחלטה מטעם המוסד לביטוח לאומי ובכפוף לתנאים הבאים:
- התביעה נדחתה מהטעם שהנכה לא עמד ברף הרפואי הנדרש
- התביעה נדחתה מהטעם שדרגת אי-הכושר שנקבעה לנכה היא פחותה מ-50% או שנקבעה לדרגת אי-כושר חלקית.
ישנם מקרים שבהם ניתן להגיש תביעה מחודשת להחמרת מצב גם אם טרם חלפו שישה חודשים:
- אם חל שינוי משמעותי במצב הרפואי של הנכה שמשפיע על כושרו להשתכר
- התביעה נדחתה בשל סיבה אחרת, כגון הכנסות גבוהות מהתקרה המותרת
גם למוסד לביטוח לאומי שמורה הזכות לדרוש מהנכה להגיע לבדיקה מחודשת, אך זכותם זו שמורה רק במקרים שבהם קיבל המבוטח טיפול רפואי חדש או שחל שיפור במצבו הרפואי.
הגשת בקשה לבדיקה מחודשת עבור נכות רפואית בלבד
בקשה לבדיקה מחודשת עבור נכות רפואית בלבד היא קשיחה יותר מהטעם שהנכות הרפואית אינה משפיעה באופן ישיר על קצבת הנכות הכללית.
ההשפעה הקריטית על עצם הזכאות לקצבה ושיעורה היא למעשה קביעת אי-הכושר.
נכים רבים מבקשים לנצל את מערך הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי על מנת להגדיל את נכותם הרפואית לצרכי פטור ממס הכנסה.
בשל כך, נקבע מנגנון קשיח יותר להעלאת שיעור דרגת הנכות הרפואית בלבד:
- הנכה אינו מאושפז במוסד כלשהו
- דרגת אי-הכושר שנקבעה היא 75% או 100% (קצבת נכות מלאה)
- רופא מוסמך מטעם המוסד לביטוח הלאומי קבע שיש החמרה במצב הרפואי
- חלפו 12 חודשים מיום הבדיקה האחרונה
הסיכון בהגשת תביעה להמחרת מצב
בניגוד להגשת ערר על החלטה של ועדה רפואית מדרג ראשון, הגשת תביעה לבדיקה מחודשת היא תביעה חדשה לכל דבר ועניין.
הוועדה הרפואית רשאית לשנות את הנכות הרפואית לטובה ולרעה.
אם הוועדה הרפואית מחליטה לגרוע משיעור הנכות הרפואית שנקבע למבוטח – היא לא תהיה חייבת ליידע אותו על כך.
בשל כך, טרם הגשת תביעה להחמרת מצב מומלץ להסתייע עם עורך דין לביטוח לאומי אשר יבחן את המסמכים הרפואיים העדכניים ויבדוק את סיכויי וסיכוני התביעה.
כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי
מאמרים נוספים בנושא
דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis או בראשי תיבות OA) היא מחלה ניוונית שפוגעת במפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים ניוונית (RA) לבין דלקת פרקים שגרונית (OA) שהיא מחלה אוטואימונית, כלומר שמערכת החיסון תוקפת את המפרקים. מאחר שמדובר בפגיעה במפרקים על רקע ניווני ולא בהכרח דלקתי, ישנם רופאים שמכנים אותה גם אוסטאוארתרוזיס. דלקת פרקים ניוונית היא מחלה […]
דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) או בראשי תיבות RA) היא מחלה אוטואימונית רב-מערכתית כרונית שבה נפגעים המפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים שגרונית (RA) לבין דלקת פרקים ניוונית (OA) שכשמה – היא אינה מחלה אוטואימונית אלא ניוונית. דלקת פרקים שגרונית היא מחלה שכיחה יחסית והיא פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה ובעיקר בנשים בשכיחות גבוהה פי 3. כיום, […]
דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) או בשמה הלועזי אנקילוזינג ספונדיליטיס היא מחלה דלקתית כרונית ממשפחת דלקות הפרקים שפוגעת במפרקי עמוד השדרה. הסימפטום הבולט של המחלה הוא כאבי גב עזים. המחלה עלולה להשפיע גם על מערכות אחרות בגוף, בין היתר עיניים, ריאות, נוירולגיה, עור (פסוריאזיס), עיכול, שתן וקרדיווסקולריות. קצבת נכות כללית לחולי דלקת חוליות מקשחת חולים […]
שתי שאלות שמטרידות במיוחד נכים שנקבעה להם נכות פסיכיאטרית הן לעניין מספר הפעמים המקסימלי שבו ניתן לקבוע למבוטח נכות זמנית לנכות פסיכיאטרית ומשך התקופה המקסימלית שניתן בגינה לקבוע נכות נפשית זמנית. נכות שנקבעה לצמיתה מעגנת במידה מסוימת את הזכאות של הנכה לקצבה ומקנה ביטחון רב משני טעמים עיקריים. ראשית, קביעת נכות זמנית מחייבת את הנכה להיבדק […]
מחלת גרייבס (Graves' disease) היא מחלה אוטואימונית שביטויה הוא בפעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism), בניגוד למחלות אחרות שגורמות לתת-פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism). המחלה נקראת גם מחלת בזדוב (Basedow disease) והיא שכיחה יותר אצל נשים. מעבר לתסמינים המאפיינים פעילות יתר של בלוטת התריס כגון עייפות רבה, ירידה במשקל, פלפיטציות (דפיקות לב), הזעת יתר, קשיי […]
סכיזופרניה (מאנגלית: Schizophrenia) או בשם בעברית שַׁסַּעַת היא הפרעה נפשית שמסווגת כהפרעה פסיכוטית. המחלה מתאפיינת בין היתר בהזיות, מחשבות שווא, ובעיות קוגניטיביות בקשה, בזיכרון ועוד. מבחינה תפקודית – המחלה מתבטאת הפרעות התנהגותיות, יכולת הניהול, פגיעה בהנאה ובכוח הרצון והיוזמה. מסיבות אלה, הרי שטבעה של המחלה הוא פגיעה משמעותית בכושר ההשתכרות – עד כדי אובדן מוחלט […]
נכים שזקוקים להשגחה מלאה בענף שירותים מיוחדים עשויים להיות זכאים להטבות מרחיקות לכת. מסיבה זו, המוסד לביטוח לאומי אינו ממהר להכריז על נכה קשה כזקוק להשגחה והוא נוהג להערים קשיים רבים על ציבור הנכים. אחת הסיבות המרכזיות היא שרכיב ההשגחה לבדו עשוי לזכות נכה בדרגת שירותים מיוחדים גבוהה מאוד גם אם רמת התפקוד הכללית ב-ADL […]
המוסד לביטוח לאומי מעניק סל שיקום מקצועי רחב ומועיל לנכים אשר עומדים בתנאי החוק. אופיו של ענף השיקום הוא סוציאלי מאוד ולכן נדרשת נכות נמוכה בהרבה מזו אשר עשויה לזכות בקצבה. ככלל, האינטרס של הביטוח הלאומי הוא לסייע למבוטחיו להתפרנס בכוחות עצמם וזאת גם מסיבה תועלתנית עבורו. נכים שעובדים לא ידרשו ממנו קצבאות ובכך יתחזק […]
אנורקסיה נרבוזה או בשמה העברי צַיְמָנוּת (באנגלית: Anorexia nervosa) היא מחלה נפשית קשה ומסוכנת שהביטוי שלה הוא בהפרעת אכילה. במחלת האנורקסיה לוקות לרוב בנות אך גם בנים אם כי במידה קטנה יותר (יחס של כבן אחד לכל חמש בנות). המוסד לביטוח לאומי מכיר במחלת האנורקסיה כמחלה אשר מזכה בקצבת נכות ועשויה לזכות את החולים בה […]
עובדים שנדבקו במחלת הקורונה (covid-19) במהלך עבודתם עשויים להיות זכאים לזכויות בענף נפגעי עבודה בביטוח הלאומי. ככלל, ישנם שני תנאים לקבלת תשלום מהביטוח הלאומי: היחשפות לחולה מאומת במהלך העבודה וליקוי רפואי שנגרם כתוצאה מההדבקה. הליך ההכרה מול פקיד התביעות בענף נפגעי עבודה נבחנים כתנאי סף שני ריכיבים עיקריים: האם ארעה תאונה (או מיקרוטראומה) או מחלת […]
