בתביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי בכלל (ובמקרים מסוימים אף בתביעות ביטוח אחרות) עשויה להיות משמעות קריטית למועד שבו החל הליקוי הרפואי להתקיים.
הסיבה המרכזית לחשיבותה של הסוגייה, הוא התשלום הרטרואקטיבי.
ענפים מסוימים במוסד לביטוח לאומי מאפשרים קבלת קצבה באופן רטרואקטיבי, תחת מגבלות החוק – שתשולם החל ממועד היווצרות הליקוי הרפואי.
הבנת נהלי המוסד לביטוח לאומי בכל הקשור לקביעת תחולת הליקויים הרפואיים הוא קרדינלי לצורך מימוש אופטימלי של זכויות המבוטח.
כדאי גם לקרוא את המאמר:
"כיצד להתנהג בוועדה הרפואית"
גילוי הליקוי הרפואי
תסמיני הליקוי הרפואי לרוב מופיעים בהדרגה תוך שיש להם נטייה להחמיר (או להיטיב) עם הזמן.
המוסד לביטוח לאומי אינו פועל באופן אקטיבי על מנת להתחקות אחר מועד גילוי הליקוי הרפואי ולכן זו אחריותו הבלעדית של המבוטח להעביר לידיו את המסמכים הרפואיים שיוכיחו את פגימותיו.
אחד האתגרים המרכזיים בהתחקות אחר "גילוי הליקוי הרפואי" הוא הפער בין הופעת הסימפטומים של המחלה לבין אבחנתה.
אבחנת מחלה על ידי הרפואה היא כמו "סטטוס" רשמי ומוכר לקיומה.
למשל: אדם סבל מדיכאונות חוזרים החל משנת 2000 והוא לא פנה לרופא פסיכיאטר מומחה על מנת שיסייע לו במחלתו. בשנת 2001 פנה החולה לפסיכיאטר אשר איבחן אצלו הפרעה דיכאונית.
גם אם אותו אדם יוכיח באמצעים ראייתיים את קיומה של הפרעת הדיכאון טרם האבחנה – הוא יתקשה לשכנע את הוועדה הרפואית לקבוע את תאריך תחולת הדיכאון החל משנת 2000.
ליקויים רפואיים שקשה להוכיח את מועד תחולתם
ישנם ליקויים רפואיים רבים שקיים קושי ממשי בהוכחת מועד תחולתם. מדובר בשורה ארוכה של ליקויים אשר מטבעו של הליקוי הוא להחמיר עם הזמן.
למשל, מחלה ניוונית של דמנציה מסוג אלצהיימר היא בעלת נטייה ברורה להחמיר עם הזמן, תוך שתהליך ההחמרה הוא איטי והדרגתי.
ספר הליקויים קובע שיעור נכות למחלת האלצהיימר בהתאם לסימפטומים שמופיעים אצל החולה, בין היתר באמצעות בדיקה נוירו-קוגניטיבית מקיפה, MOCA ואף MMSE.
השלב הראשון במחלה הוא קרוי בפעמים רבות MCI (Mild Cognitive Impairment) שעבורו נקבע שיעור נכות של 10% בלבד.
בשלבים מתקדמים יותר של המחלה עשוי להיקבע שיעור נכות של 40% או יותר גם אם בפועל הירידה הקוגניטיבית היא לא חריפה בשיעור משמעותי.
פער הזמן בין שלב ה-MCI לשלב המתקדם יותר עשוי לארוך שנים ולכן קיים קושי לאתר את המועד המדויק להחמרה אשר מזכה בשיעור נכות גבוה יותר.
המועד שבו ייקבע אחוז הנכות
הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי מונחות לבדוק את תאריך קביעת הנכות ליום שבו לדעת הרופא המוסמך הופיעו "הסימנים המשמעותיים של המחלה".
מדובר בשיקול דעת רחב מאוד שניתן לרופא ולכן מומלץ להפעיל משאבים רבים על מנת להוכיח מועד תחולה מרוחק כמה שיותר.
הרופא המוסמך מחויב לנמק את החלטתו ולכן החלטה שאינה תואמת את הראיות שהועברו לידי הוועדה היא כפופה לביקורת שיפוט על ידי בית הדין.
מימוש אופטימלי של מלוא הזכויות הרפואיות מכיל גם את מרכיב מועד תחולת הנכות ומסיבה זו מומלץ לפעול במרץ על מנת לשכנע את הוועדה הרפואית שמועד קיומו של הליקוי הרפואי הוא מוקדם ככל האפשר.
כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי
מאמרים נוספים בנושא
דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis או בראשי תיבות OA) היא מחלה ניוונית שפוגעת במפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים ניוונית (RA) לבין דלקת פרקים שגרונית (OA) שהיא מחלה אוטואימונית, כלומר שמערכת החיסון תוקפת את המפרקים. מאחר שמדובר בפגיעה במפרקים על רקע ניווני ולא בהכרח דלקתי, ישנם רופאים שמכנים אותה גם אוסטאוארתרוזיס. דלקת פרקים ניוונית היא מחלה […]
דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) או בראשי תיבות RA) היא מחלה אוטואימונית רב-מערכתית כרונית שבה נפגעים המפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים שגרונית (RA) לבין דלקת פרקים ניוונית (OA) שכשמה – היא אינה מחלה אוטואימונית אלא ניוונית. דלקת פרקים שגרונית היא מחלה שכיחה יחסית והיא פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה ובעיקר בנשים בשכיחות גבוהה פי 3. כיום, […]
דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) או בשמה הלועזי אנקילוזינג ספונדיליטיס היא מחלה דלקתית כרונית ממשפחת דלקות הפרקים שפוגעת במפרקי עמוד השדרה. הסימפטום הבולט של המחלה הוא כאבי גב עזים. המחלה עלולה להשפיע גם על מערכות אחרות בגוף, בין היתר עיניים, ריאות, נוירולגיה, עור (פסוריאזיס), עיכול, שתן וקרדיווסקולריות. קצבת נכות כללית לחולי דלקת חוליות מקשחת חולים […]
שתי שאלות שמטרידות במיוחד נכים שנקבעה להם נכות פסיכיאטרית הן לעניין מספר הפעמים המקסימלי שבו ניתן לקבוע למבוטח נכות זמנית לנכות פסיכיאטרית ומשך התקופה המקסימלית שניתן בגינה לקבוע נכות נפשית זמנית. נכות שנקבעה לצמיתה מעגנת במידה מסוימת את הזכאות של הנכה לקצבה ומקנה ביטחון רב משני טעמים עיקריים. ראשית, קביעת נכות זמנית מחייבת את הנכה להיבדק […]
מחלת גרייבס (Graves' disease) היא מחלה אוטואימונית שביטויה הוא בפעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism), בניגוד למחלות אחרות שגורמות לתת-פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism). המחלה נקראת גם מחלת בזדוב (Basedow disease) והיא שכיחה יותר אצל נשים. מעבר לתסמינים המאפיינים פעילות יתר של בלוטת התריס כגון עייפות רבה, ירידה במשקל, פלפיטציות (דפיקות לב), הזעת יתר, קשיי […]
סכיזופרניה (מאנגלית: Schizophrenia) או בשם בעברית שַׁסַּעַת היא הפרעה נפשית שמסווגת כהפרעה פסיכוטית. המחלה מתאפיינת בין היתר בהזיות, מחשבות שווא, ובעיות קוגניטיביות בקשה, בזיכרון ועוד. מבחינה תפקודית – המחלה מתבטאת הפרעות התנהגותיות, יכולת הניהול, פגיעה בהנאה ובכוח הרצון והיוזמה. מסיבות אלה, הרי שטבעה של המחלה הוא פגיעה משמעותית בכושר ההשתכרות – עד כדי אובדן מוחלט […]
נכים שזקוקים להשגחה מלאה בענף שירותים מיוחדים עשויים להיות זכאים להטבות מרחיקות לכת. מסיבה זו, המוסד לביטוח לאומי אינו ממהר להכריז על נכה קשה כזקוק להשגחה והוא נוהג להערים קשיים רבים על ציבור הנכים. אחת הסיבות המרכזיות היא שרכיב ההשגחה לבדו עשוי לזכות נכה בדרגת שירותים מיוחדים גבוהה מאוד גם אם רמת התפקוד הכללית ב-ADL […]
המוסד לביטוח לאומי מעניק סל שיקום מקצועי רחב ומועיל לנכים אשר עומדים בתנאי החוק. אופיו של ענף השיקום הוא סוציאלי מאוד ולכן נדרשת נכות נמוכה בהרבה מזו אשר עשויה לזכות בקצבה. ככלל, האינטרס של הביטוח הלאומי הוא לסייע למבוטחיו להתפרנס בכוחות עצמם וזאת גם מסיבה תועלתנית עבורו. נכים שעובדים לא ידרשו ממנו קצבאות ובכך יתחזק […]
אנורקסיה נרבוזה או בשמה העברי צַיְמָנוּת (באנגלית: Anorexia nervosa) היא מחלה נפשית קשה ומסוכנת שהביטוי שלה הוא בהפרעת אכילה. במחלת האנורקסיה לוקות לרוב בנות אך גם בנים אם כי במידה קטנה יותר (יחס של כבן אחד לכל חמש בנות). המוסד לביטוח לאומי מכיר במחלת האנורקסיה כמחלה אשר מזכה בקצבת נכות ועשויה לזכות את החולים בה […]
עובדים שנדבקו במחלת הקורונה (covid-19) במהלך עבודתם עשויים להיות זכאים לזכויות בענף נפגעי עבודה בביטוח הלאומי. ככלל, ישנם שני תנאים לקבלת תשלום מהביטוח הלאומי: היחשפות לחולה מאומת במהלך העבודה וליקוי רפואי שנגרם כתוצאה מההדבקה. הליך ההכרה מול פקיד התביעות בענף נפגעי עבודה נבחנים כתנאי סף שני ריכיבים עיקריים: האם ארעה תאונה (או מיקרוטראומה) או מחלת […]
