תביעות למוסד לביטוח לאומי מחולקות לשתי קטגוריות: תביעות שדורשות התקיימות של ליקויים רפואיים מצטברים (למשל, נכות כללית) או תפקודיים מצטברים (למשל, שירותים מיוחדים או ביטוח לאומי סיעוד) ותביעות שדורשות רכיב משפטי שקרוי "קשר סיבתי".
תביעות שדורשות קשר סיבתי נחשבות לתביעות מורכבות יותר אשר מכילות הוראות משפטיות מורכבות ורחבות.
ענף נפגעי עבודה מחייב רכיב של קשר סיבתי – קשר בין הפגיעה לבין הנזק.
הכנת המסמכים הרפואיים
בתביעות של קשר סיבתי, כמעט כל נתבע (לרבות הביטוח הלאומי) יבקש להוציא את תיקו הרפואי של הנפגע מהמוסדות הרפואיים על מנת לוודא שהנזקים שהנפגע טוען להם, לא התקיימו טרם התאונה.
מסיבה זו, כל נפגע עבודה מחויב לחתום על "טופס ויתור סודיות רפואית" כתנאי להגשת התביעה.
הכנת תביעה לנפגעי עבודה מחייבת הכנה יסודית וזהירה של המסמכים הרפואיים ועליה להתמקד אך ורק במסמכים שרלוונטיים לתאונת העבודה.
למשל, נפגע עבודה שנפגע קשה בגבו ויציג בפני המוסד לביטוח לאומי מסמך רפואי מעברו (מועד קודם ליום התאונה) עלול לגרום לדחיית תביעתו.
אתגר נוסף – בפעמים רבות פונים מטופלים לרופא המטפל אשר רושם נתונים לא רלוונטיים ולא נכונים.
למשל: "כאבים בגבו לאחר תאונת דרכים אך הכאבים החלו כחודש לפני התאונה".
אמירות כאלה הן אינן נדירות ובפעמים רבות מגיעים למשרדנו מיוצגים מופתעים אשר סמוכים שמילא מעולם לא אמרו דברים אלה לרופא, אלא שהם מעולם לא סבלו מאותם תיאורים.
מסיבה זו יש לבחון כל מסמך בקפידה.
אופן מילוי טפסים לתאונת עבודה
בעוד שחלק מהנתונים הוא טכני בעיקרו, חלק גדול הוא מהותי וקרדינלי לעצם אישור התביעה וקביעת שיעור הנכות הרפואית.
למשל, בסעיף 2 יש למלא את מקום הפגיעה. נפגע רעש עלול היה להיחשף למקורות רעש בתוך המפעל וגם מחוץ למפעל.
בפועל, חוקר מטעם הביטוח הלאומי ייגש למקום התאונה וימדוד באמצעים טכנולוגיים את עוצמת הרעש. אם לא ידועה מהיכן וממה בדיוק נגרמה הפגיעה, מוטב לא להתחייב על נתון כלשהו.
סעיף 3 מכיל רובריקה קריטית: תיאור הפגיעה.
יש למלא את הסעיף בזהירות באופן שבשוגג לא יימסרו נתונים אשר עלולים לגרום לנזק בלתי הפיך לתביעה הנוכחית או לתביעה עתידית נגד המעסיק.
באותו סעיף ישנה גם שאלת בחירה, האם התאונה נגרמה כתוצאה מתאונת דרכים. למרות שלכאורה נראה הסעיף כתמים, מדובר בסעיף אשר עלול לעלות בכסף רב.
הגדרת תאונת דרכים עלולה להיות מורכבת מבחינה משפטית. בפעמים רבות הגיעו מיוצגים למשרדנו והם לא היו מודעים שהתאונה שממנה הם נפגעו היא תאונת דרכים.
הכנת הראיות
בפעמים רבות נדרשות ראיות ממשיות להוכחת קיומה של תאונת עבודה.
למשל, מקרים שבהם נפגע העובד ללא עדים, במקרים שבהם יש קשר אישי בין המעסיק לבין העובד, מקרים שהם נגרמה פגימה רפואית שאינה מסתדרת עם אופן הפגיעה ועוד.
החשש העיקרי של המוסד לביטוח לאומי הוא שאנשים יחצינו למוסד לביטוח לאומי תאונות אשר אינן חלק מחובתו.
אם מציינים עדים לאירוע, כדאי לציין את אלה שנכחו במקום וחוו את הפגיעה בחושיהם.
מומלץ
להימנע מציון שמם של עדים אשר עלולים לפגום במהימנות האירוע לרעה – מכל סיבה שלא
תהיה.
כדאי לבדוק האם מותקנות במקום מצלמות אבטחה.
במקרים מסוימים, גם מצלמות אשר אינן מתועדות את קרות האירוע עשויות לתרום,
למשל, עובד שנפגע במהלך עבודתו אצל קרוב משפחתו עלול מטבע הדברים להחשיד את המוסד לביטוח לאומי בדבר מהימנות הפגיעה.
אם אין תיעוד של הפגיעה, ניתן לבדוק בקרבת מקום הפגיעה, גם מחוץ לתחום המפעל או העסק אם מצלמה קלטה את הנפגע יוצא פצוע מהאזור.
הכנת תביעה לנפגעי עבודה במישור הראיות צריכה להיות יסודית וממוקדת ולהימנע מנתונים אשר עלולים לגרום לנזק.
כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי
מאמרים נוספים בנושא
דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis או בראשי תיבות OA) היא מחלה ניוונית שפוגעת במפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים ניוונית (RA) לבין דלקת פרקים שגרונית (OA) שהיא מחלה אוטואימונית, כלומר שמערכת החיסון תוקפת את המפרקים. מאחר שמדובר בפגיעה במפרקים על רקע ניווני ולא בהכרח דלקתי, ישנם רופאים שמכנים אותה גם אוסטאוארתרוזיס. דלקת פרקים ניוונית היא מחלה […]
דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) או בראשי תיבות RA) היא מחלה אוטואימונית רב-מערכתית כרונית שבה נפגעים המפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים שגרונית (RA) לבין דלקת פרקים ניוונית (OA) שכשמה – היא אינה מחלה אוטואימונית אלא ניוונית. דלקת פרקים שגרונית היא מחלה שכיחה יחסית והיא פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה ובעיקר בנשים בשכיחות גבוהה פי 3. כיום, […]
דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) או בשמה הלועזי אנקילוזינג ספונדיליטיס היא מחלה דלקתית כרונית ממשפחת דלקות הפרקים שפוגעת במפרקי עמוד השדרה. הסימפטום הבולט של המחלה הוא כאבי גב עזים. המחלה עלולה להשפיע גם על מערכות אחרות בגוף, בין היתר עיניים, ריאות, נוירולגיה, עור (פסוריאזיס), עיכול, שתן וקרדיווסקולריות. קצבת נכות כללית לחולי דלקת חוליות מקשחת חולים […]
שתי שאלות שמטרידות במיוחד נכים שנקבעה להם נכות פסיכיאטרית הן לעניין מספר הפעמים המקסימלי שבו ניתן לקבוע למבוטח נכות זמנית לנכות פסיכיאטרית ומשך התקופה המקסימלית שניתן בגינה לקבוע נכות נפשית זמנית. נכות שנקבעה לצמיתה מעגנת במידה מסוימת את הזכאות של הנכה לקצבה ומקנה ביטחון רב משני טעמים עיקריים. ראשית, קביעת נכות זמנית מחייבת את הנכה להיבדק […]
מחלת גרייבס (Graves' disease) היא מחלה אוטואימונית שביטויה הוא בפעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism), בניגוד למחלות אחרות שגורמות לתת-פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism). המחלה נקראת גם מחלת בזדוב (Basedow disease) והיא שכיחה יותר אצל נשים. מעבר לתסמינים המאפיינים פעילות יתר של בלוטת התריס כגון עייפות רבה, ירידה במשקל, פלפיטציות (דפיקות לב), הזעת יתר, קשיי […]
סכיזופרניה (מאנגלית: Schizophrenia) או בשם בעברית שַׁסַּעַת היא הפרעה נפשית שמסווגת כהפרעה פסיכוטית. המחלה מתאפיינת בין היתר בהזיות, מחשבות שווא, ובעיות קוגניטיביות בקשה, בזיכרון ועוד. מבחינה תפקודית – המחלה מתבטאת הפרעות התנהגותיות, יכולת הניהול, פגיעה בהנאה ובכוח הרצון והיוזמה. מסיבות אלה, הרי שטבעה של המחלה הוא פגיעה משמעותית בכושר ההשתכרות – עד כדי אובדן מוחלט […]
נכים שזקוקים להשגחה מלאה בענף שירותים מיוחדים עשויים להיות זכאים להטבות מרחיקות לכת. מסיבה זו, המוסד לביטוח לאומי אינו ממהר להכריז על נכה קשה כזקוק להשגחה והוא נוהג להערים קשיים רבים על ציבור הנכים. אחת הסיבות המרכזיות היא שרכיב ההשגחה לבדו עשוי לזכות נכה בדרגת שירותים מיוחדים גבוהה מאוד גם אם רמת התפקוד הכללית ב-ADL […]
המוסד לביטוח לאומי מעניק סל שיקום מקצועי רחב ומועיל לנכים אשר עומדים בתנאי החוק. אופיו של ענף השיקום הוא סוציאלי מאוד ולכן נדרשת נכות נמוכה בהרבה מזו אשר עשויה לזכות בקצבה. ככלל, האינטרס של הביטוח הלאומי הוא לסייע למבוטחיו להתפרנס בכוחות עצמם וזאת גם מסיבה תועלתנית עבורו. נכים שעובדים לא ידרשו ממנו קצבאות ובכך יתחזק […]
אנורקסיה נרבוזה או בשמה העברי צַיְמָנוּת (באנגלית: Anorexia nervosa) היא מחלה נפשית קשה ומסוכנת שהביטוי שלה הוא בהפרעת אכילה. במחלת האנורקסיה לוקות לרוב בנות אך גם בנים אם כי במידה קטנה יותר (יחס של כבן אחד לכל חמש בנות). המוסד לביטוח לאומי מכיר במחלת האנורקסיה כמחלה אשר מזכה בקצבת נכות ועשויה לזכות את החולים בה […]
עובדים שנדבקו במחלת הקורונה (covid-19) במהלך עבודתם עשויים להיות זכאים לזכויות בענף נפגעי עבודה בביטוח הלאומי. ככלל, ישנם שני תנאים לקבלת תשלום מהביטוח הלאומי: היחשפות לחולה מאומת במהלך העבודה וליקוי רפואי שנגרם כתוצאה מההדבקה. הליך ההכרה מול פקיד התביעות בענף נפגעי עבודה נבחנים כתנאי סף שני ריכיבים עיקריים: האם ארעה תאונה (או מיקרוטראומה) או מחלת […]
קישורים יוצאים
