בתביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי – קצבאות וגמלאות עלולות להידחות בשתי דרכים עיקריות: דחייה על הסף של התביעה, למשל אי-הכרה של תאונה כתאונת עבודה ודחייה עקב אי עמידה בנכות רפואית הנדרשת בחוק.
למשל, בענף נפגעי עבודה רשאי פקיד התביעות לדחות תביעה של נפגע שעבר אירוע לבבי בעבודה ולכן מדובר בדחייה על הסף.
יצוין שגם דחייה חלקית נחשבת לדחייה. כך למשל, אם אדם טוען שהוא נפגע ברגלו ובידיו כתוצאה מתאונת עבודה – פקיד התביעות רשאי להכיר בפגיעה ברגל אך לדחות את הפגיעה בידיו.
לעומת זאת, אם פקיד התביעות הכיר באירוע הלבבי כתאונת עבודה, אך נקבעה לו דרגת נכות בשיעור של 0% על ידי הוועדה הרפואית, הרי שהנפגע לא יהיה זכאי למענק או קצבה כלשהי.
על החלטות של פקיד התביעות ניתן לערער באמצעות הגשת תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בתוך פרק הזמן שנקבע בדין.
ואולם, ישנה אפשרות נוספת: המבוטח יוכל לבקש שעניינו ייבדק פעם נוספת על ידי "ועדה תביעות אזורית".
לדרך זו ישנם יתרונות וחסרונות ועל המבוטח להכירם היטב על מנת שלא ייפגעו זכויותיו.
הוראות החוק
סעיף 299 לחוק הביטוח הלאומי קובע:
"ליד כל סניף של המוסד תוקם ועדת תביעות אשר לחוות דעתה רשאי פקיד תביעות להביא כל תביעה, וחייב הוא להביא כל תביעה שהחליט בה אם דרש זאת התובע"
בעבר, המוסד לביטוח לאומי, כנראה משיקולים כלכליים הפעיל ועדת תביעות אזוריות ליד סניף חיפה בלב שאליה זומנו מבוטחים שביקשו להשתמש בה – מכל רחבי הארץ.
לאחר שהוגשה עתירה לבג"ץ בנושא, שר הרווחה מינה ארבע ועדות תביעה אזורית בארבעה מוקדים בארץ: חיפה, תל אביב, ירושלים ובאר שבע.
ועדת תביעות אזורית
ועדת תביעה אזורית מאפשרת למבוטח שתביעתו נדחתה על ידי פקיד תביעות, לבדוק את עניינו ולחוות את דעתה בעניין.
שני מרכיבים בוועדה זו שחשוב להכיר:
- יובאו לפתחה רק תביעות שנדחו על ידי פקיד התביעות ולא ועדה רפואית
- היא אינה רשאית להכריע, אלא להביע את דעתה ולהמליץ
עולה מן האמור שוועדת תביעות אזרית היא אינה גוף מעין שיפוטי כמו למשל הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי.
כוחה מתקיים נוכח דיני המשפט המנהלי לפיו פקיד התביעות מחויב להביא בחשבון את המלצתה במסגרת שיקוליו.
עניינים שבסמכות ועדת תביעות אזורית
כאמור, סמכות ועדת התביעות היא לעניין דחיית תביעות על ידי פקיד התביעות בלבד ובעניין הענפים הבאים:
ענף אמהות, אזרח ותיק, אבטלה, שאירים, ילדים, מילואים, נכות (ותלויים) מעבודה, דמי פגיעה, דמי תאונה, ילד נכה, נכות כללית ושירותים מיוחדים.
הוועדה לא תדון בענייני גמלת ניידות משום שפקיד התביעות אינו הגורם שמכריע בהן והיא לא תדון בעניינים הקשורים לקביעת אחוזי נכות, שירותים מיוחדים.
כמו כן, ועדת תביעות אזורית לא תדון בהחלטות פקיד תביעות בנושא אי-כושר והחלטות פקיד שיקום, עניינים רפואיים, החלטות בנושא תושבות או מעמד אישי, החלטות לפי חוק התגמולים לאסירי ציון ובני משפחותיהם, חוק המזונות חוק הבטחת הכנסה וחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה.
ועדת תביעות אזורית או תביעה לבית הדין
פנייה לוועדת תביעות אזוריות אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות בהתאם לדין.
כך למשל, אם פונה מבוטח לוועדת תביעות אזורית ועניינו מתעכב מכל סיבה שהיא עד מעבר למועד האחרון שהיה עליו להגיש תביעה או ערעור לבית הדין האזורי לעבודה – הוא כבר לא יוכל להגישה.
ועדת תביעות אזורית תידון בפני שלושה אנשי ציבור שימונו על ידי מועצת הביטוח הלאומי.
פנייה לוועדת תביעות אזורית היא זכות שעומדת בפני המבוטח.
מבוטח אינו חייב לפנות לוועדה זו כחלק ממיצוי ההליכים, והוא רשאי להגיש תביעה או ערעור לבית הדין מבלי לפנות אליה.
היות שרק לאחרונה החל המוסד לביטוח לאומי להפעיל ועדות תביעה אזורית – אין עדיין די נתונים בכדי לשקלל את מידת יעילותן.
אופן הגשת הפנייה
על המבוטח להגיש טופס בל/91 ולהגישו בסניף שקרוב למקום מגוריו. את הטופס יש למלא בכתב יד ברור ולחתום במקומות הרלוונטיים.
הפנייה לוועדת תביעות אזורית יכולה להיעשות לא יאוחר משישה חודשים מיום קבלת ההחלטה של פקיד התביעות.
הוראה זו למעשה די הוגנת עבור המבוטח משום שהגשת תביעה לאחר פרק זמן של מעל חצי שנה, עלולה לפגוע בזכותו של המבוטח לפנות לבית הדין מאחר שיעברו 12 חודשים.
לטופס הבקשה יש לצרף את מכתב הדחייה של פקיד התביעות ולנמק באופן תמציתי וענייני את הסיבה שבגינה מוגשת הבקשה.
כתבות שפורסמו על משרדנו בנושא ביטוח לאומי
מאמרים נוספים בנושא
דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis או בראשי תיבות OA) היא מחלה ניוונית שפוגעת במפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים ניוונית (RA) לבין דלקת פרקים שגרונית (OA) שהיא מחלה אוטואימונית, כלומר שמערכת החיסון תוקפת את המפרקים. מאחר שמדובר בפגיעה במפרקים על רקע ניווני ולא בהכרח דלקתי, ישנם רופאים שמכנים אותה גם אוסטאוארתרוזיס. דלקת פרקים ניוונית היא מחלה […]
דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) או בראשי תיבות RA) היא מחלה אוטואימונית רב-מערכתית כרונית שבה נפגעים המפרקים. אין להתבלבל בין דלקת פרקים שגרונית (RA) לבין דלקת פרקים ניוונית (OA) שכשמה – היא אינה מחלה אוטואימונית אלא ניוונית. דלקת פרקים שגרונית היא מחלה שכיחה יחסית והיא פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה ובעיקר בנשים בשכיחות גבוהה פי 3. כיום, […]
דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) או בשמה הלועזי אנקילוזינג ספונדיליטיס היא מחלה דלקתית כרונית ממשפחת דלקות הפרקים שפוגעת במפרקי עמוד השדרה. הסימפטום הבולט של המחלה הוא כאבי גב עזים. המחלה עלולה להשפיע גם על מערכות אחרות בגוף, בין היתר עיניים, ריאות, נוירולגיה, עור (פסוריאזיס), עיכול, שתן וקרדיווסקולריות. קצבת נכות כללית לחולי דלקת חוליות מקשחת חולים […]
שתי שאלות שמטרידות במיוחד נכים שנקבעה להם נכות פסיכיאטרית הן לעניין מספר הפעמים המקסימלי שבו ניתן לקבוע למבוטח נכות זמנית לנכות פסיכיאטרית ומשך התקופה המקסימלית שניתן בגינה לקבוע נכות נפשית זמנית. נכות שנקבעה לצמיתה מעגנת במידה מסוימת את הזכאות של הנכה לקצבה ומקנה ביטחון רב משני טעמים עיקריים. ראשית, קביעת נכות זמנית מחייבת את הנכה להיבדק […]
מחלת גרייבס (Graves' disease) היא מחלה אוטואימונית שביטויה הוא בפעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism), בניגוד למחלות אחרות שגורמות לתת-פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism). המחלה נקראת גם מחלת בזדוב (Basedow disease) והיא שכיחה יותר אצל נשים. מעבר לתסמינים המאפיינים פעילות יתר של בלוטת התריס כגון עייפות רבה, ירידה במשקל, פלפיטציות (דפיקות לב), הזעת יתר, קשיי […]
סכיזופרניה (מאנגלית: Schizophrenia) או בשם בעברית שַׁסַּעַת היא הפרעה נפשית שמסווגת כהפרעה פסיכוטית. המחלה מתאפיינת בין היתר בהזיות, מחשבות שווא, ובעיות קוגניטיביות בקשה, בזיכרון ועוד. מבחינה תפקודית – המחלה מתבטאת הפרעות התנהגותיות, יכולת הניהול, פגיעה בהנאה ובכוח הרצון והיוזמה. מסיבות אלה, הרי שטבעה של המחלה הוא פגיעה משמעותית בכושר ההשתכרות – עד כדי אובדן מוחלט […]
נכים שזקוקים להשגחה מלאה בענף שירותים מיוחדים עשויים להיות זכאים להטבות מרחיקות לכת. מסיבה זו, המוסד לביטוח לאומי אינו ממהר להכריז על נכה קשה כזקוק להשגחה והוא נוהג להערים קשיים רבים על ציבור הנכים. אחת הסיבות המרכזיות היא שרכיב ההשגחה לבדו עשוי לזכות נכה בדרגת שירותים מיוחדים גבוהה מאוד גם אם רמת התפקוד הכללית ב-ADL […]
המוסד לביטוח לאומי מעניק סל שיקום מקצועי רחב ומועיל לנכים אשר עומדים בתנאי החוק. אופיו של ענף השיקום הוא סוציאלי מאוד ולכן נדרשת נכות נמוכה בהרבה מזו אשר עשויה לזכות בקצבה. ככלל, האינטרס של הביטוח הלאומי הוא לסייע למבוטחיו להתפרנס בכוחות עצמם וזאת גם מסיבה תועלתנית עבורו. נכים שעובדים לא ידרשו ממנו קצבאות ובכך יתחזק […]
אנורקסיה נרבוזה או בשמה העברי צַיְמָנוּת (באנגלית: Anorexia nervosa) היא מחלה נפשית קשה ומסוכנת שהביטוי שלה הוא בהפרעת אכילה. במחלת האנורקסיה לוקות לרוב בנות אך גם בנים אם כי במידה קטנה יותר (יחס של כבן אחד לכל חמש בנות). המוסד לביטוח לאומי מכיר במחלת האנורקסיה כמחלה אשר מזכה בקצבת נכות ועשויה לזכות את החולים בה […]
עובדים שנדבקו במחלת הקורונה (covid-19) במהלך עבודתם עשויים להיות זכאים לזכויות בענף נפגעי עבודה בביטוח הלאומי. ככלל, ישנם שני תנאים לקבלת תשלום מהביטוח הלאומי: היחשפות לחולה מאומת במהלך העבודה וליקוי רפואי שנגרם כתוצאה מההדבקה. הליך ההכרה מול פקיד התביעות בענף נפגעי עבודה נבחנים כתנאי סף שני ריכיבים עיקריים: האם ארעה תאונה (או מיקרוטראומה) או מחלת […]
